居
民
健
康
档
案
填
写
规
范
制作人：姜骞
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 编号=国家统一的行政区划编码（6位）+乡镇或街道（3位）+村或居委会（3位）+居民健康档案流水号（5位） 必填 封面不能涂改，如果有涂改，需立即更换 居民健康档案 姓 名： 必填 现 住 址： 必填 户籍地址： 必填 “联系人”的填写顺序应是：家属→邻居→村干部 注意：不能写村医电话 ： 必填 乡镇（街道）名称： 水浸坪乡 村（居）委会名称： 必填 建档单位： 必填 建 档 人： 必填 （不能写村卫生室） 责任医生： 必填 建档日期： 必填 年 月 日 建档日期：建档日期不能写本年份的日期，而是写居民首次建档的日期 |
附件3
个人基本信息表
姓 名：必填 编号□□□-□□□□□
性 别 | 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ | 出生日期 | □□□□ □□ □□ | |||||||||||
身份证号 | 必填 | 工作单位 | 未成年填未成年或无工作，不要写学生 农民写务农 | |||||||||||
本人电话 | 本人无电话可以不填 | 联系人姓名 | 可以填亲友的 | 联系人电话 | 必填 | |||||||||
常住类型 | 1户籍 2非户籍 必填 □ | 民 族 | 01汉族 99少数民族 □ （必填：如果是少数民族，必须注明是什么民族） | |||||||||||
血 型 | 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH：1阴性2阳性3不详 □/□ （注意：血型必填，不知道可以填不详） | |||||||||||||
文化程度 | 1研究生2 大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学9文盲或半文盲10不详 必填 □ | |||||||||||||
职 业 | 0国家机关、党组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □ （学生填8无职业，但要在后面注明在校学生） | |||||||||||||
婚姻状况 | 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 必填 | □ | ||||||||||||
医疗费用 支付方式 | 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 （必填） | □/□/□ | ||||||||||||
药物过敏史 | 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 必填 | □/□/□/□ | ||||||||||||
暴 露 史 | 1无 2化学品 3毒物 4射线 必填 | □/□/□ | ||||||||||||
既 往 史 | 疾病 | 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 （6. 恶性肿瘤后面要标明肿瘤的名称和部位） 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 （既往史要时常更新，按道理此表只要填一次，因工作方便领导要求每年写一次） | ||||||||||||
手 术 | 1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间 （必填） | □ | ||||||||||||
外 伤 | 1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间 （必填） | □ | ||||||||||||
输 血 | 1无 2有：原因① 时间 / 原因② 时间 （必填） | □ | ||||||||||||
家 族 史 | 父 亲 | □/□/□/□/□/□ | 母 亲 | □/□/□/□/□/□ | ||||||||||
兄弟妹 | □/□/□/□/□/□ | 子 女 | □/□/□/□/□/□ | |||||||||||
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 （家族史必填） | ||||||||||||||
遗传病史 | 1无 2有：疾病名称 必填 □ | |||||||||||||
残疾情况 | 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 （中风，失明，言语残疾也可以填写） | □/□/□/□/□/□ | ||||||||||||
生活环境* （可以不填） | 厨房排风设施 | 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 | □ | |||||||||||
燃料类型 | 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 | □ | ||||||||||||
饮水 | 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 | □ | ||||||||||||
厕所 | 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 | □ | ||||||||||||
禽畜栏 | 1无 2单设 3室内 4室外 | □ | ||||||||||||
生活环境可以不填
健康体检表
姓 名： 必填 编号□□□-□□□□□
体检日期 | 年 月 日 必填（体检时间要求写8位，具体时间与随访表上一致） | 责任医生 | 必填 | ||||||||||||||||||||
内 容 | 检 查 项 目 | ||||||||||||||||||||||
症 状 | 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 （必填）询问居民2周以来的症状/慢病年检与随访表出现症状一致 | ||||||||||||||||||||||
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ | |||||||||||||||||||||||
一 般 状 况 | 体 温 | 必填℃ | 脉 率 | 次/分钟 必填，正常人心率与脉率相等 | |||||||||||||||||||
呼吸频率 必填（12—20） R：P=1：4 | 次/分钟 | 血 压 （老年测血压，两侧都要测，一般右侧血压高于左侧血压，相差应该在10mmHg之内） | 左 侧 | / mmHg | |||||||||||||||||||
右 侧 | / mmHg | ||||||||||||||||||||||
身 高 | cm | 体 重 | kg | ||||||||||||||||||||
腰 围 | cm | 体质指数（BMI） | Kg/m2 | ||||||||||||||||||||
老年人健康状态自我评估* | 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 65岁以上老年人必填 | □ | |||||||||||||||||||||
老年人生活自理能力自我评估* | 1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分） 3 中度依赖（9～18分) 4 不能自理（≥19分） 65岁以上老年人必填 | □ | |||||||||||||||||||||
老年人 认知功能* | 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 推荐项目，可不填 | □ | |||||||||||||||||||||
老年人 情感状态* | 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 推荐项目，可不填写 | □ | |||||||||||||||||||||
生 活 方 体质指数24为超重，超过28为肥胖，在健康评价中要填写超重或肥胖 式 | 体育锻炼 （必填，现在推荐每天都要锻炼，每次30分钟。注意干农活工作不算锻炼） | 锻炼频率 | 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 | □ | |||||||||||||||||||
每次锻炼时间 | 分钟 | 坚持锻炼时间 | 年 | ||||||||||||||||||||
锻炼方式 | （锻炼有：跳舞，散步，跑步，打球等） | ||||||||||||||||||||||
饮食习惯 | 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 必填 | □/□/□ | |||||||||||||||||||||
吸烟情况 （必填）不吸烟后面可不填 | 吸烟状况 | 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 | □ | ||||||||||||||||||||
日吸烟量 | 平均 支 | ||||||||||||||||||||||
开始吸烟年龄 | 岁 | 戒烟年龄 | 岁 | ||||||||||||||||||||
饮酒情况 （必填）不喝酒后面可不填 | 饮酒频率 | 1从不 2偶尔 3经常 4每天 | □ | ||||||||||||||||||||
日饮酒量 | 平均 户籍地址是填什么地址两 | ||||||||||||||||||||||
是否戒酒 | 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄： 岁 | □ | |||||||||||||||||||||
开始饮酒年龄 | 岁 | 近一年内是否曾醉酒 | 1是 2否 | □ | |||||||||||||||||||
饮酒种类 | 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他 | □/□/□/□ | |||||||||||||||||||||
职业病危害因素接触史 （必填） | 1无 2有（工种 从业时间 年） 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有 放射物质 防护措施1无 2有 物理因素 防护措施1无 2有 化学物质 防护措施1无 2有 其他 防护措施1无 2有 | □ □ □ □ □ □ | |||||||||||||||||||||
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