国家基本公共卫生服务规范(第三版)
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□ 居民健康档案 姓 名： 现 住 址： 户籍地址： ： 乡镇（街道）名称： 村（居）委会名称： 建档单位： 建 档 人： 责任医生： 建档日期： 年 月 日 |
附件3
个人基本信息表
姓名： 编号□□□-□□□□□
性 别 | 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ | 出生日期 | □□□□ □□ □□ | |||||||||||
身份证号 | 工作单位 | |||||||||||||
本人电话 | 联系人姓名 | 联系人电话 | ||||||||||||
常住类型 | 1户籍 2非户籍 □ | 民 族 | 01汉族 99少数民族 户籍地址是填什么地址 □ | |||||||||||
血 型 | 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / Rh：1阴性 2阳性 3不详 □/□ | |||||||||||||
文化程度 | 1研究生 2大学本科 3大学专科和专科学校 4中等专业校 5技工学校 6高中 7初中 8小学 9文盲及半文盲 10不详 □ | |||||||||||||
职 业 | 0国家机关、党组织、企、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操 作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □ | |||||||||||||
婚姻状况 | 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 | □ | ||||||||||||
医疗费用 支付方式 | 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 | □/□/□ | ||||||||||||
药物过敏史 | 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 | □/□/□/□ | ||||||||||||
暴 露 史 | 1无 2化学品 3毒物 4射线 | □/□/□ | ||||||||||||
既 往 史 | 疾病 | 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病 13其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 | ||||||||||||
手 术 | 1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间 | □ | ||||||||||||
外 伤 | 1无 2有：名称① 时间 / 名称② 时间 | □ | ||||||||||||
输 血 | 1无 2有：原因① 时间 / 原因② 时间 | □ | ||||||||||||
家 族 史 | 父 亲 | □/□/□/□/□/□ | 母 亲 | □/□/□/□/□/□ | ||||||||||
兄弟妹 | □/□/□/□/□/□ | 子 女 | □/□/□/□/□/□ | |||||||||||
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 | ||||||||||||||
遗传病史 | 1无 2有：疾病名称 □ | |||||||||||||
残疾情况 | 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 | □/□/□/□/□/□ | ||||||||||||
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