劳动人事争议仲裁申请书
申 请 人 | 姓 名 | 性 别 | 出生日期 | |||||||
民族或国籍 | 户口性质 | （城镇、农村） | ||||||||
现 住 址 | 身份证地址 | |||||||||
身份证件类型及号码 | ||||||||||
被 申 户籍地址是填什么地址请 人 | 单 位 名 称 | 公司名称（以下按公司基本情况填写） | ||||||||
法定代表 人 | 姓 名 | 法定代表人名字 | ||||||||
职 务 | 岗位 | |||||||||
住 所 地 | 注册地址 | |||||||||
组织机构代码 | 统一信用代码 | 单位性质 | 公司类型 | |||||||
联 系 方 式 | 办公电话： ×× 联系人：公司联系人名字 | |||||||||
被 申 请 人 | 单位名称 | 非劳务派遣以下不用填 | ||||||||
法定代表 人 | 姓 名 | |||||||||
职 务 | ||||||||||
住 所 地 | ||||||||||
组织机构代码 | 单位性质 | |||||||||
联 系 方 式 | 办公电话： 联系人： | |||||||||
请求事项：
1、 请求裁决被申请人支付申请人××年×月×日至××年×月×日工资×××元；
2、
3、
事实和理由：
申请人于××年×月×日入职，担任××职务，工作地点位于××××，月平均工资为××元/月，于×
×年×月×日与公司发生什么争议……
（解除、终止劳动关系争议调谐入职时间、合同、岗位、工资标准、解除及离职时间、解除终止原因等；工伤保险待遇争议填写工伤事故发生时间、工伤认定时间、劳动能力鉴定时间、伤残等级、医疗期、本人工资、社会保险缴纳情况、已支付的工伤待遇等。）
此致
重庆 劳动人事争议仲裁委员会
附件：1.仲裁申请书副本 份,每份 页
2.证据清单及有关证据材料 份 页
申请人（签名捺印）： 申请人签字并按手印
××年×月×日
渝北区劳动人事争议仲裁院
申请人 | 申请人名字 | ||||
被申请人 | 公司名字（不是代表人名字） | ||||
请求事项 | 详见申请书 | ||||
收件内容 | |||||
序号 | 名称 | 份数 | 页数 | 备注 | |
1 | 仲裁申请书 | × | × | 复印件 原件 | |
2 | 身份证明 | × | × | 复印件 原件 | |
3 | … | 复印件 原件 | |||
4 | 复印件 原件 | ||||
5 | 复印件 原件 | ||||
6 | 复印件 原件 | ||||
收件回执
交件人： 交件人签字 日期: ×××
收件人：不填 日期：不填
注：劳动人事争议仲裁院收到仲裁申请之日起五日内，认为符合受理条件的，应当受理，并通知当事人，逾期未作出决定的，申请人可以就该劳动争议事项向有管辖权的人民法院提起诉讼。
重庆市渝北区劳动人事争议仲裁委员会
当事人送达地址确认书
案 由 | 不用填 | 案 号 | 渝北劳仲案字（ 不用填 ）第 号 |
当事人填写送达地址确认书的告知 事项 | 一、被申请人到庭后拒绝提供自己的送达地址和的，按下列方式处理： （一）被申请人是自然人的，以其户籍登记中的住所地或者经常居住地为送达地址； （二）被申请人是法人或者其他组织的，应当以其工商登记或者其他依法登记、备案中的住所地为送达地址。 二、因当事人自己提供的送达地址不准确、送达地址变更未及时告知仲裁委，或者当事人拒不提供自己的送达地址而导致法律文书未能被当事人实际接收的，按下列方式处理： （一）邮寄送达的，以邮件回执上注明的退回之日视为送达之日； （二）直接送达的，送达人当场在送达回执上记明情况之日视为送达之日。 | ||
当事人提供自己的送达地址 | 当事人：申请人名字 送达地址：申请人的收快递地址 ： 收件人：收快递人名字 电话（移动电话）：申请人或者收件人电话 其他： | ||
当事人对自己送达地址的 确认 | 我已经阅读了劳动人事争议仲裁委员会对当事人填写送达地址确认书的告知事项，并保证上述送达地址是准确的、有效的。 当事人签名或捺印：交件人签字 ×× 年 × 月 × 日 | ||
备 注 | |||
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