河南洛阳东都商厦“12.25”特大火灾事故调查报告
一、事故概况
2000年12月25日，河南省洛阳市东都商厦发生特大火灾事故，造成309人死亡，7人受伤，直接经济损失275万元。
二、事故发生经过
1、东都商厦基本情况
东都商厦始建于1988年12月，1990年12月4日开业，位于洛阳市老城区中州东路，6层建筑，地上4层、地下2层，占地3200m2，总建筑面积17900m2，东北、西北、东南、西南角共有4部楼梯。东都商厦是洛阳市第一商业局下属全民所有制企业，现有职工1082人，固定资产5200万元。2000年11月前，商厦地下一、二层经营家具，地上一层经营百货、家电等，二层经营床上用品、内衣、鞋帽等，三层经营服装，四层为东都商厦办公区和东都。
多年来，东都商厦由于经营不善，亏损严重，已有541名职工下岗。为摆脱经营困境，1996
年经上级主管部门批准，东都商厦实行承包经营。1997年6月5日将该商厦的东都承包给个体业主张某某，双方首次签订承包合同，承包期限自1997年7月1日至1999年6月30日；1999年6月28日双方续签合同，承包期延至2001年6月30日。东都舞厅面积700m2，纳客定员200人，西侧以一定道相隔，另有7间KTV包房，面积100m2。2000年11月，东都商厦与洛阳丹尼斯量贩有限公司(台资企业)合作成立洛阳丹尼斯量贩有限公司东都分店(以下简称东都分店)，期限10年，拟于12月28日开业。丹尼斯量贩有限公司投资2000万元人民币，以东都商厦地下一层和地上一层为经营场所，安排商厦100名下岗职工就业，雇用商厦20名管理人员，同时，每年给东都商厦缴纳管理费、人员工资和各种社会保障统筹金120万元。东都商厦二层、三层和地下二层在经营中可使用“丹尼斯量贩”的名称。
2、事故经过
2000年11月底，东都分店在装修时已经将地下第一层大厅中间通往地下第二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日19时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王子亮（台商）指使该店员工宋龙、丁晓东和王成太将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下第一层大厅，并安排王成太（无焊工资质证）进行电焊作
业，未作任何安全防护方面的交代。王成太施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下第二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王成太等人发现后，用室内消火栓的水从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员逃离现场。在现场的东都商厦总经理李志坚以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北楼梯间向上蔓延（地下第二层大厅东南角的实门关闭，西南、东北、西北角的门为铁栅栏门，着火后，西南角的门进风，东北、西北角的门过烟不过人）。由于地下第一层至地上第三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到第四层。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯上锁，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡。21时35分、21时38分，洛阳市消防支队119和公安局110相继接到东都商厦发生火灾的报警，立即调集800余名消防官兵和公安民警、30余台消防车辆进行扑救。洛阳市委、市政府主要领导立即赶赴火灾现场，组织指挥抢险和救护工作。22时50分，火势得到有效控制；26日零时37分，大火被完全扑灭。
3、事故过程模型
三、现场勘查
1、事故现场图
2、起火时间的确定
通过对幸存者宋龙的问询记录（附件1.1)，大约19时30分发现地下二层开始起火燃烧。对商厦保安李志的问询记录（附件1.2），当时他进入商场巡查，看到了地下一层施焊人员正在对地下二层进行灭火，而他是在新闻联播即将结束时开始巡查地下一层的。所以，进一步证明了起火时间为19点30分左右。
3、起火点的确定
（1）经过对幸存者宋龙的问询记录（附件1.1)，在19时30分左右发现地下二层起火燃烧，所以推测起火点为地下二层。
（2）通过对地下二层的现场勘察，整个地下二层燃烧最为彻底，（附件2.1），地下二层中间楼梯处周围有大量的棉质、纤维，木质制品燃烧残留物（附件2.2），对地下二层楼梯进行烟熏痕迹观察（附件2.3)，在地下一层通向地下二层的中间楼道口处墙体的烟熏痕迹最为浓重，其他楼道口次之，楼梯下部墙体烟熏痕迹明显重于楼梯上部墙体的烟熏痕迹，东北方向楼道口和西北方向楼道口烟熏有明显的沿楼道口向上的痕迹，西南和东南方向没有明显的烟熏痕迹。进一步证明了起火点为地下二层中间楼梯处,烟气通过东北和西北楼道口扩散到第四层楼。
李志为什么被全网封经勘察综合分析确定了起火点为地下二层。
4、着火源的确定
（1）经河南洛阳公安部门查证证明（附件3.1），火灾现场并无人为故意纵火痕迹，排除
人为故意纵火可能。
（2）据现场勘查，发现起火点区域的残存电线上有疑似短路熔痕（附件2.4），经公安部消防科学研究所对上述残留电线痕迹的鉴定（附件3.2），确认为电线烧落表皮后相互搭接造成短路留下的凹坑状熔痕，为二次短路熔痕，即先起火后短路。故排除电线短路引起火灾的可能。
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