(完整版)临床检验质控标准
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临床检验评审标准
一、核心条款
为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准。
二、评审表述式
评审实行百分制
二、检验科
1）持证上岗：卫生技术人员持证上岗，执行准入制度，试用期间人员不在评价范围内。
卫生技术人员占总人数的比重不低于90%。
2）核查卫生部《临床检验操作规程》及实验室管理制度与标准、常规检查项目、临床检验
质控项目合质控物。检验科已开展业务50 项。
3）开展检验业务：
1. 血常规，嗜酸性粒细胞计数、红细胞沉降率检查、ABO 血型鉴定；血小板计数，出凝
血时间测定，血糖测定，抗O试验。
2.尿液一般性状检查，尿常规十项检验，尿早孕试验，尿液显微镜检查。
3.粪便常规检验，隐血检验。
4.血清常规酶学检查，血清胆红素代谢功能检查
5.乙肝五项检验
6.血清钾、钠、氯测定。
4）遵守医务人员医德规范，开展医德教育和上岗前教育；工作人员衣帽整齐，上岗着工作
衣帽，佩上岗牌，个人卫生良好，举止文明。
评审标准评价要点
3.1 1. 检验项目符合卫生行政部门准入范围。
检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法
2. 检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关
规及卫生行政部门标准的要求。
部门标准和准入范围。
3. 检验收费经过物价部门核准。
4. 职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管
理进行监督检查，对存在问题及时改进。
3.2 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。
3.2.1 1. 检验科主任为实验室安全责任人。
有实验室安全管理制度和流程。
2. 有实验室安全管理制度和流程。
3. 保存完整的安全记录。
4. 开展安全制度与流程管理培训，相关人员
知晓本岗位的履职要求。
3.2.2 有消防安全保障。 1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
2. 设置专门的储藏柜，指定专门人员负责实
验室的消防安全。定期检查灭火器的有效期。
3. 保持安全通道畅通。
3.2.3 1. 制订各种传染病职业暴露后应急预案。
实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措
2. 相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置施，并详细记录处理过程。
流程。
3. 对实验室工作人员进行职业暴露的培训
及演练，并作相关记录。
3.2.4 1. 制订针对不同情况的消毒措施并实施。
实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保
2. 定期监控各种消毒用品的有效性。
留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的
有效性。
3. 有标本溢洒处理流程。
4. 相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使
用。
3.2.5 1. 依据相关法律法规要求制定实验室废弃
实验室废弃物、废水的处置符合要求。物、废水的处理流程并落实。
2. 有明确的责任人，定期检查整改，以保证
对人员及环境的危害降至最低。
3. 实验室废弃物、废水处理登记资料完整，
处理规范，无污染事件发生
3.2.6 1. 仪器使用记录表。
仪器使用及冰箱温度的记录。
2.冰箱温度纪录表。
3.3 1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与
有明确的临床检验专业技术人员资质要求。能力要求。
2.生化分析仪操作人员经过考核后，持证上
岗。
3.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
3.4.1 1. 实验室应采用量值溯源，充分保证每一
保证每一项检验结果的准确性，检验结果的项检验结果的准确性。
报告时间能够满足临床诊疗的需求。检验报
2. 定期评估检验结果的报告时间。
告格式规范、统一
3. 临检常规项目≤ 30分钟出报告。
4. 生化、免疫常规项目≤2 个工作日出报告。
5. 时限符合率≥ 90%
6. 检验报告单格式规范、统一，有书写制度。
7. 检验报告单包含充分的患者信息，标本类
型、样本采集时间、结果报告时间。
3.4.2 1. 实验室与临床建立有效沟通机制，通过多
实验室与临床建立有效的沟通方式。种形式和途径（如电话或网络等），及时接
受临床咨询。
3.5 1. 室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同
常规开展室内质控。标本类型。
2. 保证每检测批次至少有 1 次室内质控结果。
3. 制定实验室室内质控规则。
4. 室内质控报告有负责人签字。
5. 室内质控重点项目：五项基本原则
（ 1 ）临床化学、免疫学、血液学试验的质
量控制流程。
（2 ）尿液分析和临床显微镜检查的质量
控制流程。
6.定期评估室内质控各项参数及失控率。
7.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施.
8.根据失控原因分析，持续改进检验质量。
根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分
为医务人员提供符合国家标准的消毒与级防护的规定，防护措施适宜。
防护用品，根据标准预防的原则，采取标
2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家
准防护措施。
医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获
取和使用。
3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以
及被其污染的物品时应当戴手套。
4. 有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并
组织演练。
5.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，
并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。
6.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监
督检查。
7. 相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率
≥95%。
8对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续
改进。
1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗
按照《医疗废物管理条例》要求，规范处废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。
理医疗废物。
2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。
3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人
员知晓相关规定并能严格遵照执行。
4.医疗废物、污水处理符合规范，监测合格，资
料完整，通过环保部门评估。

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