麻醉病人出手术室的标准
麻醉手术后病人出手术室标准
摘要：随手术结束，麻醉也告停止，医生面临术后病人转送去向问题，患者转送去向取决于麻醉医生（或有上级医师参与）对手术麻醉期间病人总体情况和当时情况的正确研判，确定病人是否可以离开手术室及具体去向，如送返普通住院病房、病房术后重症监护室、麻醉后恢复室（PACU）或加强监护病房（ICU）。
    手术结束，麻醉医师应依据自己（或有上级医师参与）对麻醉手术期间病人总体情况的正确判断，并参考麻醉前评估、手术结束时病人实际状态，特别是患者当时呼吸、循环、意识水平等要素的观察结果，迅速对病人能否离开手术室及其去向（如送返病科普通病房、病科术后监护室、PACU或ICU等作出客观、正确的决断，以确保麻醉手术后病人安全度过麻醉恢复期。
一、麻醉后病人恢复情况评定
手术结束后，麻醉医生除了应集中对呼吸、循环、肌张力和神志方面进行评定外，还应结合不同麻醉方法的特点而有所侧重，尤其应高度关注有否严重麻醉并发症。
（一）全麻病人恢复情况（包括气管内麻醉、静脉麻醉或静-吸复合麻醉患者）：
手术结束，病人拔除气管导管前和／或停止吸入、静脉注射麻醉药后，麻醉医生可通过计分法详细评定病人麻醉后恢复程度和恢复质量。对恢复缓慢或恢复不满意者，应进行必要的，如拮抗肌松残余作用，拮抗苯二氮卓类及阿片类药物残留作用，面罩供氧，或继续呼吸支持等。
麻醉恢复情况可参照Aldret护理评分标准，对麻醉恢复期病人进行评估，以了解当时病情，作为病人转出手术室的重要参考依据。观察项目共五项，每一项划分3个不同等级，根据观察结果分别给予2分、1分和0分。恢复情况好者满分10分，恢复差者最低0分，为患者安全计，≤5分患者一般应暂留在手术室内观察，或转送PACU／ICU，不得直接转送普通病房。
附：Aldret护理评分：
①活 动 力：四肢均能活动——积2分；仅能活动两个肢体——积1分；四肢均不能活动——积0分。
②呼    吸：能作深呼吸和有效咳嗽——积2分；呼吸受限或有呼吸暂停——积1分；无自主呼吸——积0分。
③循    环：与麻醉前比较，血压波动≤±20%——积2分；变化在±20%～50%之间——积1分；变化≥50%——积0分。
④神    志：完全清醒，能正确回答问题——积2分；呼唤名字能应答——积1分；对呼唤无反应——积0分。
⑤皮肤颜：正常、红润——积2分；皮肤苍白、灰暗或花斑——积1分；皮肤或口唇、甲床紫绀——积0分。
（二）椎管内麻醉病人恢复情况：一般情况下，若能在推管内麻醉下顺利完成手术，且麻醉经过平稳、效果良好的病人，手术后会在短时间内从麻醉状态下完全恢复。但鉴于术后短时间内椎管内麻醉药及术中麻醉辅助药的残余作用，尤其是那些麻醉管理困难，术中呼吸/循环功能变化较大患者，手术结束时，要对麻醉恢复情况作出正确评估，特别应注意麻醉并发症的有无，做到早发现、早／处理。应注意观察下列症状／体征：
低血压——最常见
①阻滞平面过高，呼吸抑制（主观有呼吸费力、气促感）；
②恶心／呕吐（阻滞平面、腹膜刺激、ICP变化、脑膜刺激）；
③尿潴留（麻醉作用残留、疼痛、排尿习惯、尿路疾病）；
④神经根／脊髓损伤征兆（恢复期痛觉过敏、感觉异常、肢体麻木等）；
⑤血管损伤／椎管内血肿形成迹象（腰背痛、肢体活动障碍、脊神经定位体征）；
⑥严重头痛／神志障碍（ICP变化、杂质刺激、局麻药中毒、阻滞平面过高）；
⑦局麻药毒性或过敏反应；
⑧ECG（心率/心律）异常（神经反射？器质性病变？药物作用？缺氧／CO2蓄积？）；
⑨肌力弱及肢体活动差（术前是否存在？椎管病变？麻醉作用残留？脊髓神经损伤？）；
⑩硬膜外导管拔出困难或导管折断；
（三）周围神经阻滞麻醉病人恢复情况：
临床常用的神经阻滞麻醉方法包括颈神经（深、浅）丛阻滞、臂神经丛（肌沟、锁骨上/下和腋窝入路）阻滞，及坐骨神经、股神经阻滞、腰神经丛阻滞等。通常在实施这些麻醉操作时，若注药过程中，或注药后短时间内病人无不良反应（如局麻药过敏或中毒），且患者能安全、平稳度过手术期，手术结束后，麻醉药作用往往已基本消失，即便有麻醉作用残留，也不会对病人术后恢复构成大的威胁。尽管如此，麻醉医生仍须在手术结束时，认真评估患者的麻醉恢复情况，尤其要注意有无下列征象：
①阻滞范围过广——麻醉药误入椎管内造成高位硬膜外阻滞或“全脊麻”；
②局麻药毒性／过敏体征；
③喉返神经麻痹／损伤——声音嘶哑；
④霍纳氏综合征；
⑤气胸——肌间沟入路易发生（损伤了胸膜顶）；
⑥局部血肿／出血——椎动脉、腋动脉和颈内动脉损伤；
⑦阻滞侧肢体肌力改变——术后肢体麻痹渐进性加重，或长时间恢复不满意，往往提示
神经损伤。
二、手术麻醉后患者转入普通病房标准
摘要：绝大多数患者手术结束后病情稳定，麻醉医师会选择将患者直接送回病科住院病房，即普通病房，或病科重症监护室（如果有）。在那里，患者将接受一般的护理和监测（可能有，也可能没有，应视患者病情而定），度过手术麻醉后恢复期。鉴于普通病房的工作性质、人员配备及硬件设备配置等，无法对麻醉后需严密观察或监护的手术患者提供更高层次的诊疗服务，因此，麻醉医师应于手术结束时根据病人当时的实际情况（生命体征、麻醉状态恢复等），结合医院现有条件，决定病人去向，确保病人恢复期安全。术后麻醉病人能否送回普通病房，其标准可参考生命体征稳定程度和病情总体状况两方面加以评判：
(一)根据生命体征稳定程度评定可将病人术后生命体征（血压、心率、呼吸）稳定程度大致分为四级，粗略衡量麻醉病人是否达到转送普通病房的标准：
Ⅰ级——生命体征稳定，无需经常观察病情或麻醉恢复情况，无有创监测项目病人；
Ⅱ级——术后生命体征稳定，但为防止意外，须予某些必要监测（如SpO2监测）和（如吸氧）病人；
Ⅲ级——生命体征虽稳定，但仍需有创监测（如CVP、挠动脉测压等），且麻醉处于较深状态需加强护理的病人；
Ⅳ级——生命体征明显紊乱（如低血压，心律失常等）和／或麻醉药残余作用影响较明显，必须严密监测和的病人。
Ⅰ～Ⅱ级病人可送回普通病房。评估Ⅲ级的病人，普通病房恐难以满足其监测及严密观察病情变化的要求，Ⅳ级病人切勿送返普通病房，应留在PACU或ICU病房。
（二）根据病情总体评估结果，手术结束时，麻醉病人若总体情况能达到下述标准，即可直接送返普通病房：
一般情况：神志清楚，定向力恢复，能辨认时间和地点，能按指令完成简单动作。肌张力恢复正常或接近正常，平卧位抬头能持续5秒钟以上。无急性麻醉和／或手术并发症，如呼吸道水肿、神经损伤、内出血、恶心和呕吐等；
循环系统：血压、心率稳定，末梢循环良好。心电图无明显心律失常和／或ST-T改变；
呼吸系统：能自主保持呼吸道通畅；保护性反射如：吞咽及咳嗽反射恢复，无需安放口咽或鼻咽通气道；通气功能正常，能自行咳嗽并排出气道或口腔内分泌物；自主呼吸VT≥8ml/kg、RR20bpm；呼吸室内空气5min，PaCO2在正常范围或达到术前水平；BGA分析PaO2≥70mmHg，SpO2＞95％；
其他方面：胸/肺X线片无特殊异常；尿量≥25ml／h以上；血浆电解质及血球压积(HcT)测定值在正常范围内；术中最后一次应用麻醉性镇痛药或镇静／催眠药无异常发观；末梢循环良好，无甲床、口唇紫绀等缺氧征，观察时间≥30min。
总而言之，凡手术结束麻醉病人能达到：①醒觉和警觉状态，能辩认时间、人物的地点；②血压、脉搏平稳，或血压虽比麻醉前低，但Sp不低于术前20%（Sp＞90mmHg)；③能作深呼吸和有效咳嗽，呼吸频率和幅度正常；④能自动或按指令活动四肢／抬头；⑤末梢循环良好，皮肤红润、温暖等，皆可直接送返普通病房。
三、手术麻醉后患者转送加强监护病房（ICU）标准
摘要：有些情况下，鉴于手术、麻醉及病情等诸多因素，须留在麻醉后恢复室（PACU）或送往加强监护病房（Intensive Care Unit ICU）进行严密监测和，主要涉及下列情况：手术复杂且时间冗长；病较重、麻醉管理困难；心内直视手术后；手术麻醉中或术后有严重并发症等。
某些情况下，鉴于手术、麻醉及病情等诸多因素，须直接送往重症监护室（Intensive Care Unit ICU）进行加强监测与，主要涉及到的情况包括；
①手术操作复杂、时间冗长、病情较重、合并症多、麻醉管理困难患者；
②心内直视手术后患者；
③手术麻醉中，或术后发生严重并发症患者；
④术后病人全身情况不稳定，需严密观察、进一步患者；
⑤严重创伤，或复杂手术后，需连续监测重要器官功能变化患者；
⑥围麻醉期休克或心功能不全，需心血管功能支持疗患者；
⑦急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差，术后需机械通气或呼吸支持患者；
⑧严重全身感染、败血症／中毒、水／电解质及酸碱平衡严重失衡，围术期纠正欠满意患者；
⑨器官移植手术麻醉后患者；
⑩手术麻醉期间曾发生严重心律失常，或心搏骤停，成功复苏后患者；
四、手术麻醉后转送麻醉后恢复室（PACU）标准
原则上，麻醉后恢复室（PACU）是所有接受麻醉的病人术后转出手术室的第一站。在恢复室中，麻醉医师经一段时间观察，根据病人麻醉恢复情况和病情的轻、重、缓、急，再决断病人的去向，即送返普通病房或直接转送ICU。但限于现有的医疗设施条件，目前我们仅将那些既达不到ICU收治标准、送回普通病房又有一定危险的手术后麻醉病人送入PACU观察、。待病人完全脱离麻醉状态，患者整体情况稳定后，再转送回普通病房。即手术后的麻醉患者，如经麻醉医生认定存在麻醉药、肌松药和神经阻滞药作用尚未完全消失患者。这些患者麻醉恢复期易发生呼吸道梗塞、通气不足、呕吐、误吸或循环功能不稳定等并
发症；全麻后气管导管尚未拔除，呼吸功能恢复不良；小儿全麻术后尚未完全苏醒者，需在PACU中进行一段时间的监测和处理。
PACU应能常规提供的监测和措施包括；
⑴面罩/鼻导管持续吸氧；
⑵短时间辅助呼吸或机械通气呼吸支持；
⑶脉搏氧饱和度(SpO2）连续监测；
⑷连续心电图(ECG)监测；
⑸开放多条静脉通路，输血／输液；
⑹纠正水、电解质和酸碱平衡失调；
⑺连续尿量监测；
⑻连续体温监测；
⑼实时提供血气分析监测；
⑽至少每隔10～15min测定并记录一次生命体征（包括：血压、脉搏、心律、呼吸频率和
神志）恢复情况；
五项基本原则⑾观察、记录术后患者各项引流（胸、腹腔、脑室、胃、膀胱等）及各种冲洗情况；

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