2022年城镇职工医保统筹基金使用管理规定
2022年城镇职工医保统筹基金使用管理规定
为进一步加强我院城镇职工医保统筹基金（以下简称医保基金）的使用管理，既达到合理控费，又能为参保患者提供更优质的医疗服务的目的，根据海南省社保中心《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》，结合2021年我院基金使用情况，制定2022年医保基金使用管理规定。
一、医保病人就医管理
（一）身份识别
科室应对医保住院病人进行身份和证件识别，确保人证相符。医保科每月定期到科室进行检查，发现人证不符应及时处理，必要时将有关情况向医保局、社保中心报告。
（二）出入院
1.科室不得以任何理由推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院，否则按推诿病人处理，造成纠纷的，责任由当事人承担；
2.科室要及时为符合出院条件的参保人员办理出院或自费住院；符合出院标准的参保人员拒绝
出院的，应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理，并及时将有关情况通知医保科，由医保科向医保局、社保中心报告。禁止病人挂床、压床现象发生。
3．住院押金
参保人员住院时应通知其缴交住院押金，一般不超过预计医疗费总额30%。病人拒绝缴交住院押金的，应及时报告医保科，由医保科向市医保局、社保中心报告。符合先诊疗后付费条件的病人按规定办理。
4．就诊记录
参保人员就诊时应建立门诊及住院病历，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查；化验检查、用药和必须在病程记录中说明，并有结果分析。科室应做到票据、费用清单、住院医嘱、检查结果、单记录和病程记录等“六吻合”。
5．知情同意
在医疗过程中，科室应保证参保人员知情同意权，及时向参保患者提供门诊、住院费用结算清单和住院日费用清单。不得要求住院患者到门诊缴费或药店购药。
6．转诊
严格执行医院转诊制度，及时为符合转诊、转院条件的参保患者办理转诊或转院手续。限于技术和设备条件不能诊治的疾病，应向医务科报告并按有关规定及时为参保患者办理转诊、转院手续。
7．检查互认
科室在诊疗过程中，应执行医院关于同级医疗机构所做的检查、化验结果，实行互认，充分利用，避免不必要的重复检查。
8.特殊检查
特殊检查（大型设备检查）项目主要诊断阳性率应达到70%以上。检查检验费用占总费用的比例不得超过20%。因需要超出比例的，应在病程记录上予以说明。
9.理疗费用
应严格掌握理疗项目的适应症，运动疗法每日支付不能超过2次，遇偏瘫、脑瘫、截瘫肢体
综合训练时只能支付其中一项。
10.规范收费。
    应严格按《2021版海南省医疗服务价格》标准及相关价格文件规定收费，按病情需要开具医嘱，收费与医嘱相符，严禁无指征开具药品、检查、项目。严禁重复收费、变相提高标准收费、超标准收费、分解收费、串换项目收费、自立项目收费、虚记多记等，如有违规收费行为，由责任科室承担相关费用。
二、目录管理
（一）药品目录
科室应严格执行国家及我省关于医疗保险用药管理的有关规定，首选《国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录（2021版）》（2022年1月1日起执行）（以下简称药品目录）内药品，目录内药品使用率要达到90%以上。
（二）基本药物使用
按照《国家基本药物目录》（2018年版,卫生部令第93号），结合医院实际，住院医保病人国家基本药物使用金额与药品消耗总金额比应达到20%以上。
（三）药占比
全院医保病人药占比≤28%，各科室医保病人药占比同医院制定的科室药占比指标。自费药品费用占药品总费用比例≤10%。
（四）用药原则
1.限定使用
临床医师应严格掌握药品适应症和用药原则，对使用目录中限定使用范围的药品，必须在病程记录中进行分析，并有相应的临床体征、辅助检查证据以及相应的临床诊断依据。如参保患者因病情需要使用超出限定报销范围的药品，医师须征得病人或家属同意并签署知情同意书，否则其费用由责任医师承担。
严禁超药品说明书用药，凡超出药品说明书适应症以外的用药，费用由责任医师承担。
2.医保用药
根据医保用药原则，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等选择药品，首选相同品种剂型中效果相当、价格低廉的药品。同类药品原则上不宜联合使用。
3.贵重药品
病情需要使用贵重（单次用药剂量费用超过100元）药品时，应告知患者或家属，并与患者或其家属充分沟通及签字确认，并在病程记录中说明使用原因。
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4.抗菌药物使用
严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》与《抗菌药物临床应用管理办法》等规定及抗菌药物分级管理制度，住院医保患者抗菌药物使用率不超过50%，清洁手术预防使用抗菌药物比例不超过30%，门诊抗菌药物使用率不超过20%。
5.出院带药
医保住院患者出院时，只能开具与疾病有关的药品（限口服药），急性病不得超过3天量，慢性病不得超过7天量，品种数不得超过6个。不得带检查和项目出院。
6.处方管理
门诊处方一般不超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。行动不便者不超过2周用量。对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其处方权；限制处方权后仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由者，暂停其处方权，并报社保中心备案。
（五）诊疗项目
科室原则上应向参保患者提供基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准范围内的医疗服务。超基本医疗保险诊疗项目与服务设施目录范围的项目时，应让患者填写《自费项目知情同意告知书》，征得患者或其家属同意并签字确认后存入病历档案。
（六）特殊检查
应严格掌握各项检查适应症，特殊检查（如彩超、CT、MRI等）应尽告知义务，并经患者或家属同意签字后实施。
（七）耗材使用
严格执行医院耗材使用申请审核制度，严格掌握使用适应症，使用高值耗材（单项金额超500元）应告知患者或家属，并与患者或其家属充分沟通及签字确认方可使用。如违规使用，责任医生将承担相关费用。
三、临床路径管理
医保住院病人应实施临床路径管理，对符合进入临床路径标准的医保患者入组率不低于50%，入组完成率不低于70%。
四、科室医保基金指标分配原则
根据社保中心医保统筹基金总额预付制分配原则，医院将年度全院医保基金总额预留10%作为医疗服务质量保证金，10%作为新技术、新项目及康复科支持基金，余下80%(3828*80%
=3062万元)分配到各相关临床科室，分配方法：结合各临床科室专业特点和去年医保病人收治、次均费用、指标完成及医保基金控制等情况，将医保基金分配到各相关科室。分配金额详见附件3。

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