一、腹腔镜手术的发展史
一、腹腔镜手术的发展史
（一）腹腔镜简要发展历程
人类一直梦寐以求看清黑暗体腔以达到诊断疾病的愿望，早在希波克拉底时期，就有人描述用窥器窥视直肠。在那时，人们就渴望能看清黑暗体腔内的各类脏器及组织，以期对疾病做出明确的诊断。到1795年，德国Bozzine提出了内镜的设想，用简单的直筒内镜观察了直肠和子宫后，人们开始着力研究内镜技术。
1.腹腔镜发展的第一次飞跃
内镜手术主要是呈现一个显微外科手术视野，因此，必须解决三个问题，①光的产生即光源；②光的传导即光视管和光缆；③图像的获得。1880年爱迪生电灯的发明，为内镜光源带来了第一次质的飞跃。但是，最初人们用微热型的炽灯装配在内镜前端，因而不可避免灼伤内脏组织，使得腹腔镜手术普及受到极大限制。而腹腔镜手术的先决条件是要有清晰、明亮的腹腔内照明，而白炽灯把电能的97%转变成了热量，仅2%为可见光。因此，只有外部光源才是有用且为真正内镜手术多接受。而冷光源的发明就实现了这一梦想。1963年，Hischowitz和Karl发明冷光源，解决了上述问题。所谓冷光源，它是由光源，隔热玻璃和光缆三部分组成。隔热的玻璃插在光源和光缆之间，光缆是一根传导光的时候几乎无光强度损失的柔软纤维光缆。进入光缆的光有很高的照明度，由于它不含热的成分，因此有“冷光”之称。1952年，由于石英玻璃的产生，Fourestier 发明了光学传导系统，从而解决了体外光源的传导。1954年，Hopkins结合光导原理
和柱状表面新型多层抗折射膜的优点，发明了“Hopkins柱状透镜系统”，解决了传统光源传导削弱光线能力以及图像失真的问题，使得光导性能提高了80倍，使今天的腹腔镜都能产生极其明亮清晰的图像且几乎不出现失真。
2.腹腔镜发展的第二次飞跃
上世纪80年代前，腹腔镜技术未能得到广泛的推广，重要原因在于设备繁琐，使手术过于冗长乏味，只有手术者才能通过腹腔镜观察腹腔内情况，唯一的助手只能通过关节内镜观察，且需扶持着腹腔镜和关节镜，而手术其他人员因无法观察而帮不上忙，使得腹腔镜下只能进行少数简单的操作。1965年，关节型Wittmoser示教镜问世，使助手能协助完成手术。尽管有所进步，但因不能直接目视，且光束经过棱镜分成两个系统，可以供外科医生的光降低至50%-90%，并且由于光的分流，手术野德光线明显降低。因此，仍然不能真正满足较复杂的腹腔镜手术的需要。
1985年，计算机处理电子显象系统的问世，给腹腔镜发展带来了第二次飞跃。它实际上是安装在内镜顶端的一部微型摄像机，包括摄像头和摄像机两部分。随后相继开发了摄像、光源二合一机和三维立体腹腔镜。至此以后，腹腔镜真正迈入了微创外科的时代。
目前，腹腔镜在外科，妇科等学科中得到广泛的应用，成为国内外发展最快最热门的学科。
（二）妇科腹腔镜发展历程
腹腔镜是内窥镜的一种，用于直接观察腹腔内的器官，妇科腹腔镜就是将其用于诊断和某些妇科疾病。自1901年（俄国妇产学家）首次应用腹腔镜技术以来，已经经历了一个世纪。科技的发展和仪器的不断更新，也使妇科腹腔镜技术经历了①盆腔镜；②诊断性腹腔镜；③手术腹腔镜三个阶段。到现在为止，传统剖腹能进行的妇科手术，都有人在腹腔镜下来完成。
1.盆腔镜（后凹陷镜）
1901年，在德国生物会议上，Georg Kellig报告了在狗腹腔注入气体后，用膀胱镜检查其内脏。同年，俄国的妇科医生在额镜下切开阴道后穹窿放入膀胱镜诊视了妇女的腹腔，这是首例盆腔镜，现在仍然使用的腹腔内充气的方法就是源于此。但是术时患者需膝胸卧位，注入的空气才能推开肠管，暴露盆腔，这种体位不易被病人接受，因此，他的使用受到一定的限制。
2.诊断性腹腔镜
1910年Jacobaeus H.C用膀胱镜成功的检查了3个病人，他命名这项技术为腹腔镜检查。1944年，法国的Raoul Palmer将腹腔镜正式应用于妇科领域，对大量不孕症患者做了检查。以后的20年间，欧洲多采用腹腔镜，但是美国多倾向用后凹镜。Palmer. R 不断实践，并且制定了腹腔镜的操作常规。在1963年出版了专著，系统的介绍了腹腔镜下一些比较简单的操作，如输卵管通液通气术，简单的脏器粘连分离术，囊肿穿刺吸液术；子宫内膜异位灶电凝，电灼；活检术，输卵管电凝绝育术等。
20世纪70年代后，随着器械的改进，冷光源、玻璃显微内窥镜发明，腹腔镜在欧洲、北美突飞猛进的发展。当时，有人形容腹腔镜在美国是爆炸式的扩散和推广。1984年在美国先后开了13次腹腔镜会议，51个国家参加，拥有会员4000余人。短短几年
就发表了几百万例腹腔镜绝育的统计资料。
尽管妇科腹腔镜在轰轰烈烈的发展，但是，当时在应用中还是有他的局限性：①术者在强迫体位下操作，术中视野小，体力消耗大。②随着手术难度增加，遇到意外损伤及困难的止血束手无策。
3.手术腹腔镜
电视摄像系统在腹腔镜的应用和确切有效的止血技术使得腹腔镜从诊断跨上手术的新台阶。
20世纪70年代末期就有人将摄像机试用于腹腔镜。美国的Nezhat医师是积极的倡导者。他本人在1980年起使用了电视腹腔镜进行手术。但是因为摄像头较重，监视器分辨率低，到20世纪80年代初使用者仍不多。
20世纪80年代，德国基尔大学Kurt Semm教授在妇科腹腔镜手术方面做出了巨大贡献，他不断发明探索确切有效的止血方法，创造了许多更新的手术器械、设备及新技术。如镜下缝合器械，内凝器，冲洗泵，各种钳、剪、组织粉碎器，切割器等。现在镜下止血的手段多种多样，有单极电凝，双极电凝，热
凝固，结扎套圈和滑结技术、腔外打结的滑结内结扎、腔内或者腔外打结的内缝合技术、钛夹、吻合器等。技术的进步使得更复杂的手术有可能在镜下完成。1988年，Reich H做了第一例腹腔镜下全子宫切除术，这是腹腔镜手术重要的里程碑。20世纪80年代末，妇科手术范围已经扩大，卵巢畸胎瘤及附件囊肿手术，不孕症的输卵管伞端造口和粘连分离、宫外孕的镜下保守手术和输卵管切除术等，都已经成为大家一致认同的手术适应症，并且已经开始扩大到普通的外科领域。
黑暗组织
随着手术种类的扩大，难度的增加以及普及过程中初学者的经验不足，手术并发症有所上升。但是镜下手术技术的日臻完善，术者经验的积累及修复输尿管、肠管损伤等手术的成功，又使腹腔镜手术发展到脏器功能重建的阶段，增强了处理各类手术并发症的应急能力和把握。
目前，传统剖腹能进行的妇科手术，都有人在腹腔镜下来完成，甚至于做广泛子宫切除术，早期宫颈癌根治术，盆腔淋巴结清除术，腹主动脉旁淋巴结切除术等。欧美一些内镜技术先进的医院70%的妇科剖腹手术已经被腹腔镜手术所取代。
（三）国内妇科腹腔镜手术的发展现状
我国自20世纪60年代开始在妇科引进腹腔镜，但因那时光源为电灯，效果不满意
未能得以推广。1979年以来美国腹腔镜协会主席Jordan Phillips 带领其小组10多次来我国，先后在国内
多个大城市讲学及表演手术，促进和推动了腹腔镜在中国的发展。但因设备的限制，在20世纪90年代前仍然是以诊断为主的阶段，包括卵巢活检、小囊肿穿刺及输卵管绝育等手术。90年代后方进入镜下手术的阶段。
1989年Reich首次报告腹腔镜子宫切除术，同年Querleu报告腹腔镜下淋巴切除术，从此腹腔镜开始用于妇科恶性肿瘤并越来越受到关注，现已用于早期恶性肿瘤的。1993年湖北张爱容施行了我国首例腹腔镜子宫切除术, 1998年广东李光仪施行了我国首例腹腔镜广泛全子宫切除及淋巴清扫术，目前我国应用腹腔镜施行的各种妇科手术已达到国际先进水平。
目前国内外都将妇科腹腔镜手术按照复杂程度进行分级，由易到难分为4类。《中华妇产科杂志》编辑委员会已于1997年组织有关专家进行了讨论，并提出妇科腹腔镜操作规范的草案，目前相关手术分级手术都已经明文规定，供临床医师参考学习。
随着腹腔镜仪器设备及器械等的不断发展，腹腔镜手术医生水平的不断提高，越来越多的省市甚至县镇级医院都开展了腹腔镜技术，且越来越多的医院达到腹腔镜技术3级水平甚至达到4级手术水平。
（四）妇科腹腔镜手术的发展前景
与传统手术方式相比较，腹腔镜手术具有手术创伤小、病人痛苦少、术后康复快、恢复工作早的优点，
且能达到与传统剖腹手术方法一样甚至更好的疗效，因此日益受到医生和患者的青睐。在法国Clermont-Ferrand会议上甚至提出“2025年妇科绝大多数手术都可以通过内镜完成”的预言。
1.腹腔镜在妇科良性疾病以及急腹症中的应用
随着镜下操作技巧娴熟、设备器械进步，如今腹腔镜全子宫切除术，子宫肌瘤剔除术。卵巢巧克力囊肿、卵巢畸胎瘤剔除术等已是较成熟的手术，应用日益广泛。同时腹腔镜在盆腔子宫内膜异位症中也有优势，能发现并去除微小病灶，或者取可疑处活检病理检查，为盆腔子宫内膜异位症提供更明确诊疗依据。
腹腔镜是输卵管妊娠的首选方法，大有取代开腹手术的趋势。腹腔镜下输卵管妊娠的保守性手术包括：局部药物注射，输卵管切开取胚及修补术和输卵管挤压术。目前多采用输卵管切开取胚及修补术，术后输卵管的再通率可达80%以上，术后持续性妊娠率较低。除异位妊娠外，腹腔镜对黄体破裂、急性盆腔炎及盆腔脓肿、卵巢囊肿扭转
等妇科急腹症的诊断和也有很大的优势。
2.腹腔镜早期子宫恶性肿瘤
我国是在20世纪70年代末开始将腹腔镜手术运用于妇科良性疾病的处理。由于当时认为腹腔镜切口小，
淋巴结难于彻底清除，因此，恶性肿瘤一直被视为禁忌症。20世纪90年代以来，腹腔镜手术进展很快，已经开始尝试妇科恶性肿瘤的淋巴清扫，甚至对早期患者实施广泛子宫切除术。现在，除了晚期癌症以外，几乎所有经腹开展的手术都能在腹腔镜下完成。腹腔镜妇科恶性肿瘤有很多优势：1）手术视野处于放大情况下进行，在相对闭合的腔内进行，保持了集体的内环境稳定。，对腔内其他脏器的干扰少；2）多个操作途径，可以采用2-3个通道进行不同部位，不同方向，不同角度的操作；3）在正压的环境下实行手术，出血相对少；4）术后恢复快，病率少。1991年到1997年，许多国外的学者进行了一系列的研究，初步证实了运用腹腔镜手术行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除，能到达开腹手术的效果，并且提供了手术时间，术后病率和并发症等资料。
夏恩兰等认为，腹腔镜恶性肿瘤已经逐步深入，表现为1）早期子宫内膜癌腹腔镜手术预后与开放式手术无差别；2）宫颈癌腹腔镜手术的手术范围可与开放式手术相同。3）临床探索证实，腹腔镜盆腔淋巴结清扫加根治性宫颈切除是早期宫颈癌保留生育功能安全有效的手术方式。对于卵巢癌，腹腔镜能全面探察盆腹腔内脏器对上腹部横膈的探查更清晰。特别是能辨别横膈有无肿瘤转移，可避免大切口、大创伤。Muzii 等认为，与开腹手术相比，腹腔镜能更好地明确肿瘤分期，而术后卵巢肿瘤转移与肿瘤本身组织类型和浸润特性相关，腹腔镜和开腹手术后肿瘤复发的危险性相似。
3.腹腔镜在卵巢恶性肿瘤诊断中的作用
腹腔镜可以直视盆腔、腹腔脏器，并且可以进行组织活检以明确诊断，因而为卵巢癌的早期诊断提供了一种确切可行的方法。据孙爱达报告，腹腔镜与剖腹手术的诊断符合率可以达到95%以上。国外学者认为，对于不明性质的盆腔肿块，应尽早进行腹腔镜检查以明确诊断，以免延误或者使患者接受过度。另有学者提出，如果将腹腔镜检查与手术超声结合起来，将会提高诊断的准确性，并且有助于手术前评估卵巢癌腹腔内播散情况。腹腔镜检查还有助于鉴别卵巢原发癌和转移癌，特别是当原发灶很小，症状不明显时，通过腹腔镜检查，结合CA125，可以了解肿瘤的的部位，范围以及形态，并且可以取活检明确肿瘤性质，以鉴别卵巢原发癌或者转移癌。

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