送达地址确认书(当事人填写)
送达地址确认书
案号
案由
告知 事项
1.为便于当事人及时收到人民法院诉讼文书，保证诉讼程序顺利 进行，当事人应当如实提供确切的送达地址。
2.如果提供的地址不确切，或不及时告知变更后的地址，使诉 讼文书无法送达或未及时送达，当事人将自行承担由此可能产 生的法律后果。
3.为提咼送达效率，法院可以米用传真、等方式送达 诉讼文书，但判决书、裁定书、调解书除外。以发送方设备显 示发送成功视为送达。
4.确认的送达地址适用于 审、一审、再审审查、执行程序。 如果送地址有变更，应当及时书面告知人民法院变更后的送达 地址。
5.有关送达的法律规定，见本确认书后页。
送达 地址 及方 式
指定签收人
送达人证件类型
证件号码
确认送达地 址
是否接受 电子送达
□是 □否
□手机号码：
□传真号码： □地址：
手机号码
邮编
其他联系方 式
受送
达人
确认
我已阅读（听明白）本确认书的告知事项，提供了上栏送达地址， 确认了上栏送达方式，并保证所提供的送达地址各项内容是正 确的、有效的。如在诉讼过程中送达地址发生变化，将及时通 知法院。

受送达人（签名或者盖章）
年 月曰
备注
法院工 作
人员签
名

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