美国航空1420号空难
—————调查报告
调查报告
失事时间：1999年6月1日晚（当地时间）
失事地点：阿肯州小岩城机场着陆时坠毁。
航班类型：客机—美国航空1420号航班
机型：麦道MD—82飞机
起飞地：美国达拉斯-沃斯堡国际机场
目的地：美国小石城
运营商：美国航空公司
运载人数：美国航空1420号航班机组成员6人、乘客139人
事故概述：
美国航空1420班机是从美国达拉斯-沃斯堡国际机场飞往小石城的美国航空航班。1999年6月1日，一架麦道MD-82（注册号N215AA）的美国航空1420号班机飞行时，在美国小石城因着陆时冲出跑道而坠毁。根据NTSB的报告，1420号航班的机组人员收到了雷暴的警告，并且由于风向改变，机组改变航向，从22L(22左)跑道转到4R(04右)跑道准备着陆。当飞机在4R跑道进行进近时，一场雷暴乌云层也在机场上空生成。此时空中管制人员报告给机组的风向是330度/28节（约为14米/秒）。在
进近过程中，机组人员忘记将扰流板预位，以减少飞机的升力。在着陆之后，尽管有刹车和推力反向器进行减速，但飞机仍然冲出跑道，以高速撞向跑道另一头的引进灯，飞机与钢架天桥相撞，最终停在阿肯河的岸边，断裂成3截并起火。机长是死亡的11个人中之一（由于一座钢架天桥击中驾驶舱），于此同时还有10名旅客罹难。
事故后果
一、调查中查明的事实
（1）事发当时苏黎士空中管制中心由于其他空管人员在休息，只有一名空中管员皮特·尼尔森指挥着这一空域的往来航班。
（2）一个位于地面的用来提示空管员避免撞机的光学碰撞预警系统在事发前因例行检修而被关闭，而该空中管制人员并没有留意这一状况。另一部安装在空管中心内的音
频防撞预警系统事发当晚21时35分，在碰撞发生前32秒发出了声响警报，但并没有被任何人听到，事后对此设备的技术检查也证实其工作状态良好。
（3）皮特·尼尔森当时同时在两个控制台上进行调度操作，直到空难发生前1分钟他才发现两架班机的航线冲突，随后，他首先同2937次班机取得了联系，通知其飞行员降低高度300米以避免同611次班机相撞。
（4）俄罗斯巴什克利安航空第2937次班机依照指示开始下降高度，但几秒后，飞机的空中防撞系统却提示他们将飞机高度拉高。几乎在同一时间，DHL快递公司611次班机上的空中防撞系统也提示机组下降飞行高度。611次航班遵照防撞系统的提示下降了高度，但是由于他们将注意力都集中在了雷达屏幕上的2937次航班，没有及时将自身状况通知空管员。
（5）在碰撞发生前8秒钟，611次航班的垂降速度已经低于碰撞范围，依照空管的要求达到了每分钟730米。而此时另一方的俄国飞行员则是按照空管员的指示也在继续下降高度，并第二次将他们的磁方位向同一方向又更改了10度。
（6）尼尔森再次提示2937次班机下降高度，由于事发当晚空管中心的主雷达正在维修中，这意味着空管员必须在很慢的系统速度下指挥往来航班，而这也导致了尼尔森向
2937机组提供的611次班机的方位信息出现错误。就这样，俄航班遵照空管员的指示而忽视了来自防撞系统的警告，继续下降高度。当意识到防撞系统的指示两架飞机的距离越来越近并提示要爬升，此时机组人员开始质疑空管员的指示，俄罗斯巴什克里安航空2937次的机组人员立即开始爬升飞机高度，但是为时已晚。
二、事故原因分析及主要依据：
1、空中交通管制系统的处置失当是导致此次灾难发生的主要原因。
主要依据：
（1）事故发生前空管员提示2937次航班下降飞行高度，而飞机的空中防撞系统则提示将飞机拉高，2937次航班机组人员遵照了空管员的提示下降了飞行高度。
（2）由于俄罗斯巴什克利安航空2937次航班按照空管人员的指示而非遵照空中防撞系统的提示，使得本次航班与DHL快递公司611次航班在空中相撞。
飞机失事原因2、空中管制中心的管理松散也是造成这一事故的积极原因。
主要依据：
（1）由于这个时间段来往的飞机很少，另外一名空管员出去休息了，空中管制中心只有一名空管员在指挥这一空
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