附件1 贫困户基本信息采集表
一、基本信息
家庭住址：市县乡（镇）村( ）
因贫辍学人数(人)
户主姓名户主证件号码(身份证号或残疾人证号)
贫困状态(单选)□贫困□预脱贫□已脱贫开户银行惠农一卡通银行账户
识别标准(单选) □国家标准□省定标
准□市定标准
计划脱贫年份
是否军烈属(单选) □是□否是否是大中型水库直补
移民(单选)
□是□否
贫困户属性(单选) □一般贫困户□扶贫低保户□纯低保户□五保贫困户
二、家庭成员信息
家庭成员姓名 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
性别□男□女□男□女□男□女□男□女□男□女□男□女□男□女
公民身份证号码（或残
疾证号码）
与户主关系（如：之母）
民族
文化程度
在校生状况
健康状况
劳动技能（劳动能力）
务工情况（企业所在地
区）
务工企业名称
务工时间
是否参加新型农村合作
医疗
□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否是否参加城乡居民基本
养老保险
□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否政治面貌
是否现役军人□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否
是否参加大病医疗保险□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否
是否享受低保政策□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否
五个一批
三、致贫原因
主要致贫原因(主要致贫原因只能选择一项) □因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其它
其它致贫原因（其它致
贫原因不能与主要致
贫原因重复，最多选2项）□因病□因残□因学□因灾□缺土地□缺水□缺技术□缺劳动力□缺资金□交通条件落后□自身发展动力不足□其它
四、收支情况
工资性收入（元）转移性收入(元）
生产经营性收入（元）
其
中领取低保金（元）出国务工条件
财产性收入（元）领取养老保险金（元）
其中租赁收入（元）领取计划生育补贴（元）利息、股利、红利
收入（元）
生态补偿金（含退耕还
林）（元）
征地补偿款（元）粮食直补（元）
大病医疗商业补充保
险（元）（不计收入）
医疗救助金（元）新农合医疗保险（元）
（不计收入）
领取五保金（元）贫困户生活消费支出
（元）
农资综合补贴（元）
生产经营性支出（元）
其他转移性收入
(元）
五、生产生活条件
耕地面积（亩）林地面积（亩）
有效灌溉面积（亩）退耕还林面积（亩）
牧草地面积（亩）林果面积（亩）
水面面积（亩）饮水是否困难□是□否饮水是否安全□是□否是否通动力电□是□否是否通生产用电□是□否与村主干路距离（公里）
入户路类型□普通人行道路□普通
泥石公路□沙石公路
□水泥路面公路□沥
青路面公路
住房面积（平米）
主要住房是否危房□是□否有无卫生厕所□有□无
主要燃料类型□柴草□干畜粪□煤
炭□清洁能源□其他
是否加入农民合作社□是□否
有无因病、因学借贷□有□无是否通广播电视□是□否未偿还借（贷）款（元）
六、易地搬迁
是否搬迁户（单选）□是□否
搬迁方式（单选）□行政区整体搬迁□自然村（村民小组）整体搬迁□建档立卡贫困户个别搬迁迁出区□深山区□石山区□林缘区□地质灾害频发区□荒漠化地区□其他
安置方式（单选）□集中安置□分散安置
安置地□县城安置□乡镇安置□村内安置□村外安置□县外安置□县城和园区安置搬迁可能存在的困难□缺乏资金□搬迁后不到工作□搬迁后生活没着落□其他
七、帮扶责任人
序号姓名身份证号
性
别
政治
面貌
职务
帮扶单位
名称
帮扶开
始时间
帮扶结
束时间
隶属
关系
单位
地址
联系
电话
八、七清四严
七种情况严格清除1.是否购建商品房、商铺、地皮或现有住房装修豪华□否□是（）
2.是否拥有小汽车、大型农用车、大型工程机械、船舶等□否□是（）
3.家庭成员是否有自费出国留学的□否□是
4.是否因违法行为被公安机关处理且拒不改正（赌博，吸
毒等）
□否□是（）
5.家庭成员是否从事盈利性活动（私营企业主、个体户等）□否□是（）
6.是否空挂户或拆户、分户□否□是
7.家中是否长期无人（家中长期无人或长期在外打工）□否□是（）
四种情况严格审查8.是否存在家庭成员中有人在财政部门统发工资的国家
机关、事业单位或在国有企业和大中型民营企业有稳定收
入工作的农户；
□否□是（）
9.家中有无现任村委会成员□否□是
10.家庭是否有成员购买了商业养老保险□否□是
11.能否对举报或质疑做出合理的解释□否□是
填表人（签字）审核人（签字）户主（签字）采集日期
5
版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。
发表评论