运⽤合理情绪疗法的⼀个案例报告
运⽤合理情绪疗法的⼀个案例报告
摘要：本⽂通过对⼀例有强迫摇头动作的男⾼中⽣求助者的咨询案例研究，结合咨询过程，运⽤合理情绪疗法对求助者⼼理问题的形成原因与发展过程进⾏了解释和分析，节选部分咨询过程说明了合理情绪疗法相关技术的使⽤和咨询效果评估的有关问题，最后结合该案例总结了作者对合理情绪疗法的应⽤体会。
⼀、⼀般资料
晓C，男，18岁，⾼中⼆年级学⽣，弟三⼈，排⾏第三。⾝⾼⼤约1.75左右，体态正常，⽆重⼤躯体疾病历史。家族⽆精神疾病史。⽗亲曾是中学教师，后来⽗母⼀起经商，家庭和睦，⽆⽼⼈同住。从⼩由于⽗母⼯作的需要⽽跟随他们辗转数
地，10岁时在S省的某市定居。
存在强迫摇头动作，明知道没有必要，但需要很⼤克制⼒控制，总担⼼会有什么不幸的事情发⽣在家⼈⾝上。强迫动作持续四个⽉有余;⾃⼰在努⼒解除，但由于时间所迫希望借助帮助赶快解脱；学习和⽇常⽣活照常，但有些妨碍。未查出幻觉、妄想及其他思维障碍。⽆情感⾼涨或低落。⾃知⼒完整，求治欲望强烈。精神活动协调⼀致。个性⽐较稳定。
⼼理测验结果：
1、《90项症状清单》(SCL—90)测验结果：
总分超过160分
2、《焦虑⾃评量表》(SAS)：粗分52，标准分为65
⼆、主诉
总是有摇头的动作，需要极⼤的克制能⼒才能有所控制，四个⽉有余。感到焦虑，烦躁，痛苦。
三、个⼈陈述
⾃⼰原来⼀直觉得很幸福。⽗母勤劳善良，循循善诱。还有两个，很疼爱⾃⼰，⽗母不在家时她们⽆微不⾄地照顾⾃⼰。但就在初中⼆年级(三年前)的⼀个休息⽇，⾃⼰和⼆从外⾯回来，快到家时⾃⼰就⾼兴地先跑回去了，可是等了很久却不见回来。于是就跟着爸爸妈妈去，⾛在路上就听见
被车轧死的消息，等⾃⼰疯跑着去看的时候已经晚了。于是⾃⼰⾮常⾃责，觉得应该跟⼀起不该⾃⼰⼀个⼈跑回家。的去世对⾃⼰来说是⼀个摧毁性的打击，⽣活本来应该是幸福的，然⽽却⽆端地出现了这种让⼈⽆法接受的残酷现实。到现在还觉得对未来的事情没有控制感，就感觉⽣活中总是充满⿊⾊的未知数和不幸。因为⼀个⼈的⽣命就能这样瞬间结束还有什么是发⽣不了的呢?
后来就特别害怕家中的其他⼈在⾃⼰看不见的时候会有什么不妥的事情发⽣。每当⽗母其中的⼀⼈稍微晚回家⼀会⼉，都会焦虑不安。⾃⼰不能容忍其他家⼈再受伤害了。
到开始上⾼⼆时，由于学习繁忙为了节省时间就住校了，这样和家⼈在⼀起的时间就更少了，看不见他们就总是会不由⾃主地想家⼈会出什么事情。这使⾃⼰很烦躁，注意⼒也受到⼀些影响。⾃⼰害怕并觉得不能让想象中的情景发⽣，于是不知从什么时候开始，只要⼀有那些念头，就拼命地摇头想要甩掉那些想法。这样就形成了⼀个习惯——当有不吉利的想法时，就会摇头。刚⼀开始时，摇头是没有规律的，到后来，就慢慢形成了规律：只是想向右摇；三下、停顿、五下、停顿、六下；到中间出现任何错误，⽐如别⼈打扰，或摇错了，就要重新摇。因为⾃⼰深信摇头是“避免灾祸”的⼀种必⾏的⽅式。好像冥冥中有⼀个⾃⼰的神，⾃⼰是在⽤这些⽅式来向他祈祷，祈祷家⾥的⼈平安，祈祷家⾥的⼈健康。摇头后觉得会受到庇护，家⼈就可以免遭灾祸了。对⾏为的重复使得⾃⼰最⼤的痛苦不是对⽣活的恐惧，⽽是想摆脱它们。这种焦虑，烦躁，痛苦的状况持续了三个⽉。就在这时，开始听到别⼈议论⾃⼰的古怪⾏为，于是更加意识到不正常程度有⼀些严重了。就开始有意识地克制⾃⼰：不再⽆限制的摇头，⽽
是固定地在⼀天的⼀些时间段进⾏——早晨，午饭后，晚饭后，睡觉之前。这样做的意思是“在固定的时间⾥统⼀把坏的想法清理掉”。但觉得进⼀步克制需要⼀些困难，加上课程的难度增⼤并且也意识到⾃⼰出现了“⼼理问题”就希望通过⼼理咨询来尽快解决。
四、观察和他⼈反映
⼼理咨询师观察印象：求助者⾐着得体，⼲净利落，接触主动，思路清晰，有条理，语速较快，表情⾃如，⼤⽅懂礼。精神容易紧张，焦虑，稍有急躁，求治愿望强烈。
求助者同学反映：“求助者有精神病，总是⽆缘⽆故地摇头”。
五、评估与诊断
1.根据对临床资料的收集和核实，该求助者的现状是：⼼理上，⾃责、焦虑、因⾃我强迫和⾃我反强迫⾏为⽽感到痛苦、烦躁，注意⼒受到影响；躯体上，伴有强迫摇头的动作；社会功能上，学习效率有所影响。没有器质性病变，内⼼冲突具有道德⾊彩属冲突的常型范畴。
2.根据⼼理测验结果和躯体疾病历史、精神病家族历史以及典型⼼理与⾏为异常的表现排除了器质性精神障碍。综合分析所获得的临床资料，根据判断⼼理正常与异常的三项原则来分析，求助者的主观世界与客观世界是⼀致的，表现在出现问题时都有⼀定的诱因，⾃⼰对症状有很好的⾃知⼒，求治欲强；其
认知、情绪、意志三个⽅⾯的⼼理活动是协调统⼀的;⼈格很稳定。所以排除重症精神病。
3.《SCL-90》量表的强迫因⼦分超过2分，筛选为阳性。
4.与神经症相鉴别：按照许⼜新教授的神经症与正常的分界标准，该求助者病程为四个⽉，评分2；需要别⼈的帮助以尽快摆脱，评分2；能照常学习只是效率有⼀点影响，评分1。总分5，并且内⼼冲突属于现实性和道德性的常形范畴，所以不⾜以诊断为神经症。
综上所述，将求助者的症状诊断为可疑强迫性神经症。
5.原因分析
1)⽣物原因：未发现引发⼼理与⾏为问题的⽣物学因素。
2)社会原因：a.求助者早期随⽗母不断搬迁，形成了不安全感;b.去世这⼀负性⽣活事件;c.缺少社会⽀持系统，求助者没有把⾃⼰的想法和别⼈沟通过，没有得到别⼈的关怀，并且离开⽗母来到学校加剧了⼼理症状。
3)⼼理原因：a.认知出现了偏差，具有不合理信念;b.强迫⾏为和⾃我反强迫加剧了内⼼的痛苦;c.情绪紧张焦虑;d.⼈格特点上容易焦虑，急躁，缺少韧性。
六、咨询⽬标的制定
根据评估诊断和分析，同求助者商量，确定如下咨询⽬标：
(1)具体⽬标和近期⽬标
1、纠正求助者的绝对化要求⾃⼰的错误认知，如“应该⾮常关⼼并不断注意可怕的事情发⽣的可能性”，“ 不能让不确定的事情发⽣，⾃⼰应该对家⼈起到保护作⽤”。学会接受不确定性。
2、减少求助者因错误认知⽽引发的强迫动作，争取由每天晚上⼀次进⼀步减少到⽆。让其学会⽤有效的办法来增加⾃⼰对⽣活的控制感。
3、减轻求助者因为⾃我强迫和⾃我反强迫⽽产⽣的痛苦和由对未来事件不合理预期⽽产⽣的焦虑情绪。
(2)最终⽬标和长期⽬标
完善求助者个性，使其养成良好的认知习惯，达到⾃我关怀，⾃我接受，具有变通性敢于尝试；促进求助者⼼理健康和发展，充分实现⼈的潜能，达到⼈格完善。
七、咨询⽅案的制定
(⼀)主要咨询⽅法与适⽤原理：合理情绪疗法
求助者最明显问题是：“摇头”的强迫动作以及与之相联系的因⾃我强迫与⾃我反强迫⽽产⽣的痛苦。究其原因，求助者的⼼理⾏为问题是由认知因素引发的：求助者受应激性⽣活事件的影响，对其产⽣了负性情绪和错误评价，并影响以后的⽣活。求助者遭遇“去世”这个应激事件，并因此把不确定性事件的可能性过分地夸⼤，总去想⼀些“不吉利”事情发⽣的情况。绝对化地认为⾃⼰必须做些什么来制⽌念头中的不吉利事件的发⽣，于是求助者⽤摇头来避免不良的念头，并给⾃⼰的“摇头”⾏为冠以吉利的⾊彩来达到避免想象中的不吉利事情发⽣的⽬标。⽽且深信为了彻底避免，应做出更多的努⼒，于是就不断重复以表明⾃⼰的努⼒程度，从⽽象征性地减轻内⼼的焦虑，这⼜使得不良⾏为强化[1]。使求助者产⽣⼼理⾏为问题的不是⽣活事件，⽽是他对事情的不正确的解释和评价。错误的思想及与现实不符的看法使其产⽣情绪困扰。所以只有通过理性分析和逻辑思辩，改造求助者的不合理观念，并建⽴起合理的，正确的理性观念，才能帮助求助者克服⾃⾝的⼼理⾏为问题，以合理的⼈⽣观来创造⽣活，并以此来维护⼼理健康，促进⼈格的全⾯发展。⽽合理情绪疗法正是致⼒于改善个体的认知系统中对事物产⽣的不合理、不现实的信念。所以⽤合理情绪疗法能够解决求助者的根本问题。
另外，求助者年纪较轻，智⼒良好，⽂化⽔平也达到了⼀定的程度，这也为运⽤着重认知取向的合理情绪疗法提供了很好的条件。求助者的意志⽔平也很⾼，在来咨询前就已经通过⾃⼰的意志努⼒很⼤程度上克服了⾃⼰的问题，所以选⽤合理情绪疗法给予其认知的引导，使他在改善其信念的基础上发挥⾃⼰
的意志能⼒会有更⼤的成长。
(⼆)双⽅权利和义务[⼀版教材提法]
(1)咨询过程中，求助者的权利和义务：
权利：
1.求助者可以根据个⼈意愿选择咨询师;
2.对咨询进程不满意可要求更换咨询师;
3.对咨询⽅案、咨询收费、咨询时间的知情权、协商权和选择权。
义务：
1.遵守咨询机构的有关规定;
2.遵守和执⾏商定好的咨询⽅案、咨询收费、咨询时间等⽅⾯的规则;
3.求助者应尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师。
(2)咨询过程中，咨询师的权利和义务：
1.热爱本职⼯作，坚定为社会做奉献的信念，刻苦钻研专业知识，增强技能，提⾼⾃⾝素质，遵守国家法律法规，与求助者建⽴平等友好的咨询关系。
2.⼼理咨询师不得因求助者的性别、年龄、职业、民族、国籍、宗教信仰、价值观等任何⽅⾯的因素歧视求助者。
3.⼼理咨询师在咨询关系建⽴之前，必须让求助者了解⼼理咨询⼯作的性质、特点、这⼀⼯作可能的局限以及求助者⾃⾝的权利和义务。
4.⼼理咨询师在对求助者进⾏⼯作时，应与求助者对⼯作的重点进⾏讨论并达成⼀致意见，必要时(如采⽤某些疗法)应与求助者达成书⾯协议。
5.⼼理咨询师与求助者之间不得产⽣和建⽴咨询以外的任何关系。尽量避免双重关系(尽量不与熟⼈、亲友、同事建⽴咨询关系)，更不得利⽤求助者对咨询师的信任谋取私利，尤其不得对异性有⾮礼的⾔⾏。
6.当⼼理咨询师认为⾃⼰不适合对某个求助者进⾏咨询时，应向求助者做出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度将其介绍给另⼀位合适的⼼理咨询师。
7.⼼理咨询师始终严格遵守保密原则。
(三)咨询时间与收费
咨询时间：每周1次，每次60分钟
咨询收费：每次80元⼈民币
⼼理测验收费：《SCL—90》60元;《SAS》40元
⼋、咨询过程
(⼀)第⼀次咨询(2005年4⽉16号)
收集临床资料、评估问题之后，结合晓C列出的他最想解决的问题，我们制定了咨询⽬标：1.消除摇头动作这⼀⾏为障碍;2.消除⾃⼰的焦虑，烦躁和痛苦的情绪困扰。
在第⼀次会谈的剩余时间⾥我⽤表格的⽅式向她简单介绍了合理情绪疗法(RET) 的基本理论模型(ABC模型 )。表格如下：
表格中包括了他的感受、信念(对事物的态度、想法)和⾏为。我让他把这个表格带回去，以期使他看出，他的不合理信念与情绪及⾏为反应之间的联系。我向他强调：他可以尝试把所有问题，都⽤这种表格的模式划分成三部分即诱发事件A(如：⼆的去世)、信念B(对事件的看法和态度)和结果C(情绪反应和⾏为表现)。
此外，我向晓C解释，会谈后布置的家庭作业是咨询的重要部分，对⾃⼰的信念的思考、检查越认真，咨询的进步就会越快。我还强调：咨询的⽬标不是要消除所有的负性感受，只是要学会使感受与事件相⼀致相符合，消除过度的反应。如去世了，悲伤是正常的，觉得⽣活⼀⽚⿊暗就不是与事件相符合的感受了。
(⼆)第⼆次咨询(2005年4⽉23号)
(1)修订咨询⽬标
在晓C的第⼆次咨询中，重点主要集中于两个不同的问题上：⼆去世后产⽣的⾃责、焦虑、担⼼情绪，对⽣活的不良预期；以及为了消除不吉利念头⽽产⽣的强迫“摇头”的⾏为。从分析C主要的⾮功能性情绪、认知和⾏为⼊⼿，经过双⽅的协商修订了C咨询的⽬标。
1)⾏为⽬标：
学会以有效的，有建设性意义的⾏为⽅式来⾯对⾃⼰的担⼼。⽽不是靠赋予⽆意义⾏为“祈祷”、“吉利”的含义并重复它来减轻⾃⼰的焦虑。
2)情绪⽬标：
降低他因为的去世⽽产⽣的⾃责，焦虑，担⼼和⽆控制感。
3)认知⽬标(须予以纠正的靶⽬标)：
1.⾃⼰应该并必须对家⼈起到保护作⽤(如：去世有⾃⼰的责任，⾃⼰必须努⼒避免让其他家⼈受到伤害)。
2.⽣活应该是幸福的(如：的去世让⼈⽆法忍受，悲惨透了，是摧毁性的打击。⽗母不可以再出什么意外了)。
3.“应该⾮常关⼼并不断注意发⽣的可能性”(如：⽗母晚回来⼀会就会担⼼；家⼈会随时出现不测)
4.不应该有那种念头，摇头是“避免念头中灾祸”的⼀种必⾏的⽅式
求助者绝对化地认为⾃⼰必须对家⼈起到保护作⽤，这使他⾃责、焦虑、担⼼；这些情绪⼜使他绝对化
地认为应该⾮常关⼼并不断注意可怕的事情发⽣的可能性，导致了脑⼦不由⾃主地想不吉利的念头;⾃⼰⼜认为不能让想象中的事情发⽣，于是赋予摇头“能取消不吉利，避免灾祸”的意义。这都是围绕着⼀个中⼼即“绝对化要求”，这也是求助者晓C各种不合理信念的核⼼之⼀。在第⼀次咨询中已经对求助者讲过，可以把他的任何问题都放⼊
ABC模型中去分解，出介于情绪和⾏为之间的信念是什么。第⼆次咨询我们开始了这个具体⼯作。
(2)针对修正后的咨询⽬标，开始进⼊修通阶段。咨询师主要⽤了与不合理信念辩论技术和合理情绪想象技术使求助者修正或放弃原有的⾮理性观念，并代之以合理的信念。以下是技术运⽤过程的对话节选：(求助者C，咨询师T)
T：下⾯我们就来谈谈你的⼀些想法：你说你的去世对你个很⼤的打击，是认为以后应该⾮常关⼼并不断注意可怕的事情发⽣吗?
C：是，⽣活中总是充满⿊⾊的未知数，什么不幸都可能发⽣。家⼈会随时出现不测。
T：按你所说的⽣活中“充满”了⾃⼰⽆法控制的灾难性的事情是吗?
C：是的，本来⽣活是很幸福的，可晴天霹雳似得出现了这种事情，这样的事情都可以发⽣其他的还有什么是不会发⽣的呢? T: 那么在你去世后你⼜遭遇了很多不幸的事情吧!⽗母情况也不太好是吗?
C: 那倒也不是，其他的都还挺正常。
T：你前⾯说⽣活中充满了灾难，可是现在怎么⼜说是“挺正常”呢?
C：沉默……可是有时候突然发⽣的事情的确很让⼈难以接受。
T：是的，我能理解你的感受，挚爱亲⼈的离去的确很让⼈难过，但这种事情发⽣的概率毕竟很⼩，咱们不能⽤这种发⽣概率极⼩的事情来概括⽣活的全部是吗?
C：沉默……
韧性有什么用T：咱们来做个“合理情绪想象”的⼩练习吧。请闭上眼睛想象：在江南的⼀个三⼝之家，晚上⽗母与⼉⼦互道晚安后去休息了。能想象得出来吗?
C：太能了!这正是我们家的情景，只是我们家曾经是五⼝⼈。
T：好的，继续想象，在他们熟睡中，听到了喧闹呼喊声，原来是发⽣了洪灾，醒来⼀看⽔已经很深了。然后他们逃亡，在⼀⽚⿊暗的慌乱中男孩和家⼈⾛散了，等他被⼈救后醒过来发现只剩下了⾃⼰，获救的⼈寥寥⽆⼏。能想象到吗?
C：可以，我看过九⼋年洪灾的记录⽚。我觉得那个男孩⼦肯定⽆法承受，肯定会崩溃的。
T：是呀，你经常会体验到这些情绪。但是你现在想象着那个男孩把这种情绪转变为是⼀种悲哀甚⾄还有⼀些对⽣活的信念。
仍然保持刚才的想象，但仅仅是悲哀却怀有信念的情感。能做到吗?
C：我在努⼒......可是我只能感觉到失去所有家⼈的绝望,⽽⽆法感到希望。
T：幸福的⽣活是⼈⼈都渴望的，并且希望它长久。但天有不测风云，这是我们所不能控制的，我们唯⼀可以控制的就是我们对待它的态度。⼤⽔过后很多家庭都毁灭了，但⾃⼰还活着，⾃⼰正是家⾥的希望，所以不能绝望是不是?你只是为失去家⼈⽽感到悲伤⽽已，并不是被摧毁了……现在的感觉怎么样?
C：您的话使我想到了美国⼩说《飘》⾥的⼥主⼈公，她的家园在南北内战中失去了，她失去了⼀切，但她依然决⼼要重振家园。我跟他们相⽐并没有失去⼀切，还没有那么糟糕。
T：很好。那你觉得他们在经历⽣活的重创后有理由相信“⽣活充满着⿊暗的未知数”吗?
C：那样不太好，因为南北内战也就⼀次，洪灾也是，新闻上说是百年不遇的。
T：好，现在停⽌现象，现在觉得⾃⼰的⽣活中还是充满着⿊⾊的未知数吗?
C：我想不会了!那样想也没什么价值，应该像《飘》⾥的思嘉那样才对!
T：我很⾼兴你能这么想!你已经发现了你以前想法中的不合理的地⽅：那种信念夸⼤了危险发⽣的可能性，这使你为⼀些不切实际的事情⽽忧愁，不能客观地评价⽣活中的真实情况，相应地就不能有效地去⾯对。
C：我明⽩了，我应该过多得想⼀些实际的事情⽐如提⾼我的成绩等来让⽣活更好。⽽不是去想些我控制不了的并⽤摇头的⽅式来向看不见的神祈祷。我必须⽤有效的⽅法保证我其他的家⼈不再受伤害。
T：很好!原来你把⾃⼰遭遇的⽣活事件看成是糟糕⾄极的，并夸⼤了它的后果，不能正确地对待不确定性。这使你产⽣了不合理的应对⽅式。现在你已经发现了你以前想法中的不合理的地⽅，并在努⼒试着⽤新的想法来代替，这正是我们要做的，更是你的⼀个很⼤的进步。这种新的想法需要你不断实践去强化它，当它成为你的⼀种习惯后旧的习惯也就清除了。你是⼀个意志坚定的⼈，因为原来你就通过⾃⼰的努⼒⼤⼤减少了摇头⾏为的频率，现在你
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