HbA1c将作为糖尿病诊断新标准
HbA1c将作为糖尿病诊断新标准
HbA1c将作为糖尿病诊断新标准--中国医学科学院北京协和医院内分泌科肖新华
内容概要：近几十年来，全球范围内糖尿病患病人急剧增长，糖尿病已成为影响大众健康的主要公共卫生问题。HbA1c可以准确反映较长期血糖控制的程度，它与糖尿病慢性并发症（尤其是微血管并发症）密切相关，在血糖监控中发挥着重要作用......
近几十年来，全球范围内糖尿病患病人急剧增长，糖尿病已成为影响大众健康的主要公共卫生问题。HbA1c可以准确反映较长期血糖控制的程度，它与糖尿病慢性并发症（尤其是微血管并发症）密切相关，在血糖监控中发挥着重要作用。可以说，没有其他任何一个血糖控制指标（包括空腹血糖、负荷后血糖、血糖波动等）像HbA1c这样稳定，且对并发症的预测具有如此重大的意义，因此，所有的糖尿病权威指南都将HbA1c作为糖尿病患者血糖控制的金标准。然而，由于HbA1c检测方法尚不统一，且价格相对昂贵，使其一直未走上糖尿病诊断的舞台。随着HbA1c检测标准化的推广，该指标是否将用于糖尿病的筛查和诊断成为近期糖尿病领域研究和讨论的热点。
国际标准舞包括现有诊断方式的争议
空腹血糖（FPG）和口服糖耐量试验（OGTT）是目前糖尿病的诊断指标，但我们知道，糖尿病是一种慢性高血糖状态，长期高血糖状态与慢性并发症的发生发展密切相关。糖尿病的诊断指标必须符合糖尿病的定义，体现高血糖与并发症之间的关系。显然采用急性血糖检测并不能客观反映这种状态。
另外，现行糖尿病诊断标准（单纯使用次血糖测定）具有一定的局限性。首先，单纯空腹血糖测定敏感性不够，容易漏诊一些较早期血糖升高的的患者（通常表现为单纯餐后高血糖），而且受夜间睡眠状态、情绪等因素的影响，具有一定的变异性；其次，葡萄糖耐量试验费时、复杂、重复性差，且不能反映受试者的平时状态（很少有人一次服用如此浓度的糖水）。
准确性是采用血浆葡萄糖诊断糖尿病的另一个问题。为了正确测定血浆葡萄糖，血样需要立即储存于冰水中并在30~60分钟内离心分离血浆，但这并不是日常临床实践中的标准
程序。如果血样未进行处理，血液中的细胞将继续依赖葡萄糖存活，而葡萄糖浓度将平均下降至少0.5 mmol/L。此外，空腹血浆葡萄糖的个体间差异约为12%~15％，2h血浆葡萄糖的变异度更大。这是为什么诊断糖尿病需要两次葡萄糖阳性结果的原因。因此，寻求一种更为
简便、准确、科学的糖尿病诊断标准势在必行。
HbA1c诊断糖尿病的优势
与点血糖这种急性指标相比，HbA1c是反映慢性血糖水平的稳定指标，更符合糖尿病定义，而且可以更好地反映长期血糖水平和慢性并发症风险。
与FPG和餐后2小时血糖（2HPG）相比，HbA1c用于诊断糖尿病有如下优点：①检测方法已标化，比血糖检测稳定性好，精确度高，实验室变异系数小；②个体内变异率小，日间差仅<2%（FPG日间差为12%~15%）；③不受急性（如应激、疾病相关）血糖波动的影响；④无需空腹或特定时间取血，检测更便捷；HbA1c检测可以在一天中的任何时间进行，且抽血后可以在当地测定或送到其它地方而不改变测定结果。⑤HbA1c与糖尿病并发症的相关性至少与血糖和糖尿病并发症的相关性一致，而且HbA1c是目前评价血糖控制的金指标。
HbA1c的局限性
HbA1c仍存在一定局限性：①所有血红蛋白异常的患者不能采用HbA1c测定来诊断糖尿病，如血红蛋白亚型HbS、HbC、HbF、HbE等会干扰HbA1c检测，当然，目前许多检测方法已
可对大部分常见血红蛋白亚型进行校正，也可采用不受血红蛋白亚型影响的试剂；②任何改变红细胞寿命的因素（如溶血性贫血、慢性疟疾、大量失血或输血）都将导致HbA1c结果不准确，根据临床情况，如果解释HbA1c结果有疑问，应使用传统诊断方法进行检测（如FPG、2HPG）；③对一些临床少见的情况（如暴发型1型糖尿病），HbA1c 可能无法“赶上”急性血糖变化的速度，应根据典型症状及随机血糖来诊断糖尿病，尽管其
HbA1c未达到糖尿病诊断水平；④一些地区不能承受将HbA1c作为常规检查的费用，只能用点血糖测定。
另外，测量的正确性和方法的标准化仍是HbA1c测定的一个问题。尽管国际临床化学联盟（IFCC）联合EASD和ADA已经提出标准化方法，从而为HbA1c测定方法的国际标准化提供了可能性，但它在当前仍没有被完全采用。
HbA1c将作为糖尿病诊断新标准
早在1997年，专家们就曾经考虑过，以能反映较长期血糖水平的HbA1c作为诊断糖尿病的指标，但当时的检测方法等硬件条件还不成熟，所以未推广。
如今，经过10多年的发展，HbA1c测定技术及其标准化的进步都很大，人们也对HbA1c 和血糖水平检测作了一些对比研究。最新的结果表明，HbA1c检测与血糖检测相比，前者误差更小、对样本储存条件要求更低、对并发症的预测至少与后者一样准确。
因此，2009年由ADA、EASD和IDF组成的国际专家委员会推荐将HbA1c作为糖尿病诊断的新标准，鼓励全球临床医生尽快采用标准化方法和设备进行HbA1c检测。2010年ADA颁布的糖尿病指南中正式将其作为非妊娠糖尿病的首选诊断指标，并以HbA1c水平≥6.5%作为诊断糖尿病的切点。HbA1c用于糖尿病的诊断要点：（1）当HbA1c≥6.5%时可诊断糖尿病，须重复一次HbA1c检测以证实诊断。症状典型的个体血糖水平＞
200mg/dl（＞11.1mmol/L）时无须进行确证试验；（2）如果无法行HbA1c检测，可采用之前推荐的诊断方法（如FPG或2HPG，并进行确证试验）；（3）对于无典型症状及随机血糖＞200mg/dl（＞11.1mmol/L）的儿童，怀疑糖尿病时应进行HbA1c检测。小结
现行FPG和2HPG作为糖尿病诊断和筛查指标存在明显缺陷，目前在我国，HbA1C主要用于随访监测病情，而糖尿病诊断仍按1999年世界卫生组织（WHO）的标准。HbA1C 具有高敏、特异、稳定的特点，能将诊断、血糖控制评价与病情随访监测有机地结合。尽管HbA1C
作为糖尿病诊断标准仍存在诸多问题，但我们应该了解这些情况并作好充分准备，尤其是HbA1C测定方法须标准化，应与国际接轨。有理由相信—随着标准化的广泛推广，不久的将来，该指标会在糖尿病诊断中发挥重要作用。由于血糖测定可反映即时血糖变化，即使将HbA1C用作诊断标准，也不意味着能将血糖测定完全废除。

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