综合素质评价表
内蒙古自治区牙克石市第五中学
学 生 综 合 素 质 评 价 表
学校                    
班级              
姓名              
入学年份          
牙 克 石 第 五 中 学
填表说明
1、 本表须用钢笔或碳素笔认真填写，字迹要清楚工整，不得任意涂改。填写前相关负责人应将本表各栏目向学生解释清楚。
2、 “学生基础信息”由学生本人入学初认真填写。
3、 附件1分为（一）（二）（三）项，按时间顺序填写，附件2至附件7一式六份，按学期顺序填写。
4、 A为优秀，B为良好，C为合格，D为不合格。
5、 各表均有填写说明，请认真对应填写。
最有素质的骂人语言学 生 基 础 信 息
姓名
性别
民族
籍贯
身份证号
健康状况
家庭现住址
家庭主要成员
关系
姓名
工作单位
父亲
母亲
自我介绍
附件1：综合实践活动
（一）实践课程（军训）综合评价表
姓名                   班主任                      教官                                           第一学年度
考勤
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
上午
下午
考  核  项  目
对应情况评价
班主任评分＼教官评分
出勤情况（30分）
训练态度（20分）
军事技能掌握情况（20分）
军事日记或小结（30分）
最后得分（100分）
学分认定
1、60分以上者学分认定为4学分。
2、不合格者，需重修，否则不能获取该项目的学分。
(二) 学生社区服务及社会实践评价表   
项目
序号
时间
单位
服务内容
服务效果
所得学分
社 区 服 务
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总分（100分）
所得分数
1、按上级和学校要求认真开展社会实践活动
2、该表为三年总表，分十项，每项10分，毕业时以百分记录总分。
（三）学生研究性学习评价表
项目
序号
时间
课题名称
指导教师
研究性成果
课时
所得分数
研 究 性 学 习
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总分（100分）
所得分数
1、按上级和学校要求认真开展研究性学习活动

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