公安院校公安专业本专科招生体检表
考生号：
姓 名 | 曾用名 | 性 别 | 照 片 | |||||||
出生日期 | 政治面貌 | 民 族 | ||||||||
宗教信仰 | 婚姻状况 | 籍 贯 | ||||||||
文化程度 | 健康状况 | 生源省份 | ||||||||
身份证号码 | 手机号码 | |||||||||
外 科 | 身 高 | 厘米 | 体 重 | 千克 | 医师（签名）： | |||||
体重指数 | 千克/米2 | |||||||||
影响面容且难以治愈的皮肤病（如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等） | □ 是 □ 否 | |||||||||
外观存在明显疾病特征（如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等） | □ 是 □ 否 | |||||||||
三度单纯性甲状腺肿 | □ 是 □ 否 | |||||||||
少白头 | □ 是 □ 否 | |||||||||
胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背 | □ 是 □ 否 | |||||||||
膝内翻股骨内髁间距离和膝外翻胫骨内髁间距离超过7厘米 | □ 是 □ 否 | |||||||||
足底弓完全消失的扁平足 | □ 是 □ 否 | |||||||||
影响功能的身体瘢痕 | □ 是 □ 否 | |||||||||
面颈部瘢痕 | □ 是 □ 否 | |||||||||
唇、腭裂或唇裂术后有明显瘢痕 | □ 是 □ 否 | |||||||||
文身 | □ 是 □ 否 | |||||||||
下肢静脉曲张 | □ 是 □ 否 | |||||||||
腋臭 | □ 是 □ 否 | |||||||||
医师意见： | 医师（签名）： | |||||||||
内 科 | 血 压 | / mmHg | 医师（签名）： | |
心 率 | 次/分 | |||
耳鼻科 | 听 力 | 左耳： 右耳： | 医师（签名）： | |
嗅 觉 | □ 正常 □ 迟钝 □ 丧失 | 医师（签名）： | ||
眼 科 | 裸眼视力 | 左眼： 右眼： | 医师（签名）： | |
觉 | □ 正常 □ 弱 □ 盲 | 医师（签名）： | ||
斜 视 | □ 共同性内、外斜视超过15度 □ 否 | 医师（签名）： | ||
备 注 | ||||
省级以上公安机关确定的其他不合格情形： 其他严重疾病： | ||||
严重疾病史以及治愈情况： | ||||
医师意见： | 医师（签名）： | |||
考生承诺及结果确认 | 本人承诺，未通过服用药物、使用器械等手段（如服用降血压药物、佩戴角膜塑形镜、使用拉伸增高器械等）弄虚作假，干扰体检结果。若存在上述情况，则体检结论为不合格，愿承担取消公安院校公安专业投档录取资格、取消入学资格、取消学籍等后果。 本人对以上体检结果无异议。 考 生（签名）： 年 月 日 | |||
审 核 情 况 | ||||
对考生申报的患病经历的审核情况： | ||||
对考生高考体检表的审核情况： 审核意见： □ 合格 □ 不合格 | ||||
审核医师（签名）： | ||||
年 月 日 | ||||
体 检 意 见 | ||||
体检意见： □ 合格 □ 不合格 | ||||
主检医师（签名）： 承担体检工作的医疗机构（签章）： | ||||
年 月 日 | ||||
体检结论 | ||||
体检结论： □ 合格 □ 不合格 | ||||
负责同志（签名）： 省级公安机关政治工作部门（签章） | ||||
年 月 日 | ||||
注：现场体检项目，以现场体检结果为准。
附：考生的普通高等学校招生体格检查表（复印件）。
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