医保欺诈行为的主动发现
医保欺诈行为的主动发现
【摘要】在医疗保险领域中，医疗保险是关系到国计民生和国家发展的重大问题，维持医疗保险基金的收支平衡、对基金运营进行有效监管，以保证基金安全运营对医疗保险的发展、完善和社会稳定发展有重要影响。医保信息化构建了较为完整的医保数据仓库，为数据挖掘技术的应用打下了良好的基础。本篇论文利用数据挖掘中的聚类分析方法，以及二元回归分析根据实际情况建立数学模型，分析医疗费用记录中医保欺诈记录。
骗保人进行医保欺诈时使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；
异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具
本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。
医保欺诈行为在本数据中反映主要有以下几类：
一、病人消费等级高（消费等级：病人每张账单的平均消费额/该病人对应的病人科室的每张账单的平均消费额）；
二、消费频率大（消费频率：病人一个月总账单数/该病人对应的病人科室的总账单数）；
社保卡和医保卡是一张卡吗三、一张卡在一定时间内反复多次拿药；
四、病人死后医保卡依旧有消费记录；
五、一张卡多人使用；
六、单张处方药数量大
七、单张处方药的费额大
八、病人一个月内平均每张账单药品数量大和价格高；
九、一个月内买药的总消费额大；
十、一个月内买药的总数量大十一、病人死亡后医保卡依旧有消费记录等。
本文重点分析以下三类：
1.对于病人消费等级高和消费频率高的医保欺诈行为。研究病人消费等级高和消费频率高的医保欺诈行为，用excel 和spss，access通过分析数据属性的特征值，选择典型数据作为初始聚类中心，用spss进行k-means聚类分析。
工具进行聚类分析。
2.对于其他的医保欺诈行为。如：病人死亡后，其医保卡被他人使用继续使
用，本文首先从题目表2.1 病人资料pa_patmas表PAPMI_DECEASED（死亡标
志）字段中筛选出死亡病人的资料。根据筛选出的死亡病人的ID 查其医保卡
消费情况，对比病人的死亡时间以及账单号的交易时间，若病人的死亡时间在前
与交易时间，则为医保欺诈记录。
3.对于一张医保卡多人使用的医保欺诈行为。本文首先从题目表2.1病人资料pa_patmas表中对医保卡号一栏运用COUNTIF函数筛选一卡多用欺诈得出结果分为两种：1.一张医保卡两人使用；2.一张医保卡三人使用
关键词：医保欺诈数据挖掘聚类分析k-means  logistic回归分析
一、问题重述
1.1 问题背景
医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因公负伤，丧失劳动能力后的
费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。我国的医疗保险分为社会
医疗保险和商业医疗保险。商业医疗保险是投保人根据合同约定向保险公司支付
保险费，当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时，保险
公司承担给付保险金责任的保险合同。社会医疗保险是国家通过立法的形式对社
会成员强制征缴社会医疗保险基金，用以对其中患有疾病、伤残者给予基本医疗
保障的一种社会经济保障制度。
医疗保险欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒
真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。这一
行为具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或
非法获得医保待遇为目的，二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相，即故
意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损
失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。
随着我国医疗保险事业的迅速的发展,我国医保的覆盖面不断扩大，包括了
城保、镇保、个保、居保等等。保证医疗保险资金正常运作，规避潜在运营风险
的前提条件是判断出医保欺诈行为。然而，利用数学建模的方法分析医保欺诈行
为，建立医保欺诈行为的模型，可为评判医保欺诈行为提供科学的理论依据。
1.2 问题提出
骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段：
1、医疗保险参保患者的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：冒用他人医
疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院

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