潍坊市人民政府关于印发潍坊市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知
制定机关 | |
公布日期 | 2020.06.08 |
施行日期 | 2021.01.01 |
文号 | 潍政发〔2020〕11号 |
主题类别 | 基本医疗保险 |
效力等级 | |
时效性 | |
正文：
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
潍坊市人民政府
关于印发潍坊市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知
各县市区人民政府,市属各开发区管委会,市政府各部门、单位，各重点企业，各高等院校、各人民团体：
《潍坊市城乡居民基本医疗保险实施办法》已经2020年5月18日市政府第五十七次常务会议审议通过。现印发给你们,请认真遵照执行。
潍坊市人民政府
2020年6月8日
潍坊市城乡居民基本医疗保险实施办法
第一章总则
第一条为建立健全覆盖全民、城乡统筹、保障基本、公平适度的城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”） 制度，根据国家和省有关规定,结合本市实际,制定本办法。
第二条本办法适用于本市行政区域内城乡居民医保的参保、服务及相关监督管理等活动。
第三条城乡居民医保坚持以下原则:依法覆盖全民，保基本、多层次、可持续;权利与义务相对等，筹资和保障水平与经济社会发展水平及各方面承受能力相适应；个人缴费、政府补助与社会资助相结合；以收定支、收支平衡、略有结余。
第四条城乡居民医保实行市级统收统支。全市统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一基金管理、统一经办服务、统一信息管理。
第二章参保范围
第五条城乡居民医保参保范围为本行政区域内除职工医保参保人员和按规定享有其他保障的人员以外的全体城乡居民，具体包括：
（一）年满18周岁，具有本市户籍或持有本市居住证的城镇非从业居民和农村居民；
（二）在本市行政区域内的全日制普通高等院校、科研院所、普通中等专业学校、中等职业学校、技校、普通中小学校、特殊教育学校、托幼机构等在校学生，以及其他18周岁以下具有本市户籍或持有本市居住证的居民（以下简称学生儿童）；
（三）国家、省和本市规定的其他人员。
第三章基金筹集
第六条城乡居民医保基金由以下各项构成：
（一）个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助资金；
（三）社会资助资金；
（四）基金利息收入；
（五）依法筹措的其他资金。
第七条城乡居民医保执行全市统一筹资标准。个人缴费设低档、高档两个档次。学生儿童按低档缴费，享受高档待遇；其他城乡居民自愿选择缴费档次。政府补助资金标准为每人每年不低于550元。
建立稳定增长的筹资机制，由市医疗保障部门会同市财政部门、税务部门，根据上级要求，结合本市经济社会发展水平、城乡居民收入状况、医疗消费需求等情况，合理确定政府补助和个人缴费标准，并及时向社会公布。
潍
第八条城乡居民医保的政府补助资金原则上由城乡居民户籍地县市区、市属开发区财政承担,市级财政按规定比例给予补助。其中，本市行政区域内在全日制普通高等院校、科研院所、普通中等专业学校、中等职业学校、技校、特殊教育学校全日制在校学生的政府补助资金按院校隶属关系，由同级财政按规定承担。
各级政府应按年度将政府补助资金列入财政预算，由财政部门及时足额划拨到城乡居民医保财政专户。
第九条建档立卡贫困人口、城乡低保对象、特困供养人员、贫困重度残疾人，以及其他经县级及以上政府批准应予救助的人员，根据资助参保的有关规定，由当地政府对其个人缴费部分给予全额或定额资助。其中，特困供养人员按个人选择缴费标准和实际缴费给予全额资助；其他贫困人员按低档缴费标准给予定额资助。
第十条城乡居民医保医疗年度为每年1月1日至12月31日。城乡居民应于每年9月1日至12月2
0日缴纳下一年度的基本医疗保险费。
第十一条城乡居民应在规定的缴费时间内，通过税务部门规定的缴费方式和途径，一次性缴纳年度医疗保险费。未在集中缴费期内参保的，可以补缴当年个人缴费和政府补助标准之和后参保，并设3个月的待遇等待期，等待期满后方可按规定享受城乡居民医保待遇。
第十二条市属及以上院校学生由所在院校组织参保信息登记和变更、缴费等工作，按税务部门规定的方式和途径缴费。
第十三条新生儿实行落地参保。新生儿自出生之日起6个月内办理城乡居民医保参保手续，不跨年度的只缴纳当年个人缴费部分，跨年度报销的需同时缴纳上年度与当年度个人缴费部分后，自出生之日起享受城乡居民医保住院待遇，自签约次日起享受普通门诊统筹待遇。超
过6个月参保的，按当年的个人缴费和政府补助标准之和补缴，自缴费之日起享受城乡居民医保待遇。
第十四条有条件的镇(街道)、村（居）集体可对城乡居民参保给予缴费补助,有条件的用人单位可对职工供养的直系亲属参加城乡居民医保给予缴费补助。
第四章医保待遇
第十五条城乡居民医保实行住院统筹。参保人员在市内定点医疗机构发生的政策范围内的住院医疗费用,纳入城乡居民医保基金支付范围，根据医院等级和个人缴费标准确定起付标准和支付比例。参保人员在一级（含社区卫生服务中心、镇卫生院，下同）、二级、三级医疗机构住院，起付标准分别为200元、600元、900元。
参保人员在一个医疗年度内，在一级医疗机构第二次住院，起付标准降低100元，从第三次
住院开始，不再承担起付标准；在二、三级医疗机构住院，每次都承担相应的起付标准。参保人员在三级医疗机构住院期间需转入二级及以下医疗机构进行康复或者恢复性的,作为一次住院处理,不再承担起付标准。
选择低档缴费的,参保人员在市内可任意选择二级及以下定点医疗机构,到三级定点医疗机构住院应经二级医疗机构出具转诊证明,报参保地医疗保险经办机构备案,一、二、三级医疗机构支付比例分别为 85%、70%、55% ;参保人员未经转诊直接到三级医疗机构住院的,按转诊支付比例的70%支付。选择高档缴费的,参保人员在市内可任意选择定点医疗机构,一、二、三级医疗机构支付比例分别为90%、80%、65%。实行基本药物制度的一级医疗机构,基本药物费用支付比例再提高10个百分点,最高不超过95%。
在市内参加城乡居民医保连续缴费满3年的（从2018年算起，不累计计算），住院报销比例提高1个百分点。
第十六条城乡居民医保实行门诊慢性病统筹。参保人员患规定范围内的慢性病，经当地医疗
保险经办机构审核确认后,在选择的门诊慢性病定点医疗机构就诊,门诊医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。一个医疗年度内，门诊慢性病起付标准与住院起付标准分别计算。其中，患多种门诊慢性病的只承担一个起付标准。门诊慢性病具体病种和支付标准等相关规定，由市医疗保障部门另行制定。
第十七条建立城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制。参保人员中经医疗机构诊断，明确患有高血压、糖尿病确需采取药物的患者，在二级及以下定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用纳入城乡居民医保基金支付范围。一级及以下医疗机构不设起付标准，二级医疗机构起付标准为100元；支付比例为60 %；在一个医疗年度内高血压、糖尿病最高支付限额分别为300元、400元，同时患有高血压、糖尿病的，最高支付限额为525元。高血压、糖尿病门诊用药保障待遇和门诊慢性病待遇，不重复享受。
具体实施办法由市医疗保障部门另行制定。
第十八条城乡居民医保实行住院分娩定额支付。参保人员符合计划生育政策的住院分娩医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围，支付标准为800元。参保人员因生育引发疾病的医疗费用，参照疾病住院相关标准支付。
第十九条城乡居民医保实行普通门诊统筹。普通门诊统筹资金从城乡居民医保基金中按一定标准划拨，单独核算，单独管理。参保人员在基层定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医疗费用，纳入普通门诊统筹资金支付范围。普通门诊报销不设起付标准，支付比例为50%，在一个医疗年度内最高支付限额为450元。参保人员住院期间不享受普通门诊统筹待遇。
第二十条城乡居民医保实行年度最高支付限额制度。在一个医疗年度内,参保人员发生的政策范围内的门诊慢性病和住院医疗费用合并计算,城乡居民医保基金年度最高支付限额为15万元。
第二十一条城乡居民医保起付标准、支付比例和最高支付限额，根据医疗费用变化、居民收入水平和可承受能力、筹资标准以及基金收支状况等情况，由市医疗保障部门会同财政部门适时调整。
第二十二条建立城乡居民大病保险制度。大病保险资金从城乡居民医保基金中划拨。具体筹资标准、保障范围、支付标准等按照省统一规定执行。
第五章服务管理
第二十三条城乡居民医保的服务范围和支付标准按基本医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围标准及相应的管理办法执行。
第二十四条城乡居民医保实行定点管理。医疗保险经办机构按医疗保险定点管理有关规定，
确定定点医疗机构，并向社会公布。医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订医疗服务协议，明确双方的权利和义务。
第二十五条参保人员患病应到定点医疗机构就医，凭医保电子凭证或本人身份证、社保卡等医疗保障有效凭证进行联网结算。医疗终结后,参保人员与医疗机构结算应由个人自负费用,其余费用由医疗保险经办机构与医疗机构定期结算。
第二十六条普通门诊和门诊慢性病实行定点签约诊疗制度。按照就近方便和自愿相结合的原则，一个医疗年度内参保人员可在居住地选择一所普通门诊定点医疗机构和一所门诊慢性病定点医疗机构签约，每年签订一次。在未签约医疗机构发生的普通门诊和门诊慢性病医疗费用，城乡居民医保基金不予支付。
第二十七条实行参保人员异地就医备案制度。在市外连续居住满6个月及以上的参保人员，可凭居住证等有效证件到参保地医疗保险经办机构办理长期异地就医备案手续。在备案目的地发生的政策范围内的住院医疗费用，按市内相应级别住院医疗机构支付标准执行。
参保人员因病情需要转潍坊市外符合条件的医疗机构住院的,须由参保地最高级别定点医疗机构或者市内三级定点医疗机构、市级专科定点医疗机构出具转诊证明,并报参保地医疗保险经办机构备案。在市外医疗机构住院发生的政策范围内的住院医疗费用，个人先自负10%，剩余部分按照三级医疗机构支付标准执行。
版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。
发表评论