浅谈中医五脏六腑之——“肝”
浅谈中医五脏六腑之——“肝”
五脏六腑之——“肝”
肝位于腹腔, 横膈之下, 右胁之内。
肝的主要生理机能是主疏泄与主藏血。 肝的生理特性主要有肝气升发与 肝为刚脏。《素问 ·灵兰秘典论》 说:“肝者, 将军之官, 谋虑出焉。”
肝在体合筋, 其华在爪, 在窍为目, 在志为怒, 在液为泪。 肝与胆由足厥阴肝经与足少阳胆经的相互属络而成表里关系。 肝在五行属木, 为阴中之阳, 与自然界春气相通应。
(ー) 主要生理机能
1. 主疏泄
肝主疏泄, 指肝气具有疏通、 畅达全身气机, 进而调畅精血津液的运行输布、 脾胃之气的升降、 胆汁的分泌排泄以及情志活动等作用。 最早提出 肝主疏泄者, 乃元代医家朱震亨的 《格致余论· 阳有余阴不足论》: “主闭藏者肾也, 司疏泄者肝也。” 目前对“肝主疏泄” 机能的认识, 是在临床实践中逐步发展和完善起来的。
肝主疏泄的中心环节是调畅气机。肝气疏通、畅达全身气机,使脏腑经络之气的运行通畅无阻,升降出入运动协调平衡,从而维持了全身脏腑、经络、形体、官窍等机能活动的有序进行。
肝气的疏泄作用失常,称为肝失疏泄。其病机主要有三个方面:一为肝气郁结,疏泄失职。 多因情志抑郁, 郁怒伤肝而致。临床多见闷闷不乐,悲忧欲哭, 胸胁,两乳或少腹等部位 胀 痛不舒等症。 二是肝气亢逆, 疏 泄太过。 多因暴怒伤肝, 或气郁日久化火,导致肝气亢逆,升发太过,临床表现为急躁易怒,失眠头痛,面红目赤,胸胁乳房走窜胀痛,或血随气逆而吐血、咯血,甚则突然昏厥,如《素问·调经论》说:“血之与气并走于上,则为大厥, 厥则暴死, 气复反 (返) 则生, 不反则死。” 三是肝气虚弱,疏泄不及,升发无力,表现出一系列因虚而郁滞的临床表现,如忧郁胆怯、
懈怠乏力、头晕目眩、两胁虚闷、 时常太息、脉弱等。 《灵枢·本神》说: “肝气虚则恐。”《素问·藏气法时论》说:“虚则目皖肮无所见,耳无所闻.”
肝气疏泄、 畅达全身气机的生理作用, 主要表现在以下几个方面:
(1)调畅血和津液的运行输布:
血液的正常循行和津液的输布代谢,均有赖于气的推动和调控。肝气疏泄,畅达气机,气行则血行,因而调畅了血液的运行。若肝气疏泄失常, 在气机失调的同时, 常见血行异常。 如肝气郁结, 疏泄失职, 可致血行不畅,甚则停滞为瘀, 出现月经后期、 痛经、 闭经、 瘢积痞块等; 若肝气亢逆, 疏泄太过,可致血随气逆, 血不循经, 出现吐血、咯血、 月经先期、 崩漏等; 若肝气虚弱, 疏泄无力, 也可致血行不畅, 出现气虚乏力, 时见太息,月经衍期等。临床上, 调理肝气、 复其疏泄之职在瘀血内阻以及出血性病证中广为应用.
气能行津,气行则津布。肝气疏泄,畅达气机,气行则津液布散,因而调畅了津液的输布。《济生方·痰饮论治》说:“人之气贵乎顺,顺则津液流通,绝无痰饮之患。”若肝气郁结,疏泄失职, 气滞则津停, 可孳生痰饮水湿等病理产物, 引起瘰疬、 痰核、瘿瘤、 乳癖、 水肿、 臌胀等病证。临床上, 疏肝理气亦为痰饮水湿内停的常法。
(2) 调畅脾胃之气的升降：
肝气疏泄, 畅达气机, 促进和协调脾胃之气的升降运动, 使脾气升、, 胃气降的运动稳定有序, 为脾胃正常纳运创造了条件, 促进了饮食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄。若肝疏泄机能失常,既可影响脾气升清,致脾失健运、 清气下陷, 见腹胀、 腹泻等症; 又可影响胃气降浊, 致胃失通降, 胃气上逆, 见纳呆, 脘胀、 嗳气、 呕吐、 便秘等。 前者称“肝脾不和” 或“肝气犯脾”, 后者称“肝胃不和”或“肝气犯胃”。以上病理变化,在五行学说中称为“木乘土”。正如《血证论·脏腑病机论》所说:“木之性主于疏泄,食气人胃,全赖肝木以疏泄之,而水谷乃化;设肝之清阳不升,则不能疏泄水谷,渗泄中满之症,在所不免。
(3) 调畅情志：
情志活动是脏腑精气对外界刺激的应答, 适度的情志活动以气机调畅、气血调和为重要条件。《灵枢·平人绝谷》说:“血脉和利, 精神乃居。” 肝气疏泄,畅达气机,和调气血,对情志活动发挥调节作用。肝气疏泄,气机调畅,气血调和,则心情开朗, 心境平和, 情志活动适度。 若肝气郁结或亢逆,疏泄失职或太过,则可导致情志活动的异常。前者常见情志抑郁、闷闷不乐;后者多见性情急躁、亢奋易怒等。 另一方面, 情志异常也可影响肝气疏泄, 造成肝气郁结或亢逆。
釜于 肚与情志的 密切关系,故临床情志病证多注重调肝。《医贯·郁病论》说:“予以一方治其木郁,而诸郁皆因而愈。 一方曰何? 逍遥散是也.”
(4) 调畅胆汁的分泌排泄：
胆汁,又称“精汁”, 由肝之精气汇聚而成。 《东医宝鉴》 说:“肝之余气泄于胆, 聚而成精。” 胆汁贮存于胆囊, 排泄进人小肠参与饮食物的消化。胆汁的分泌、排泄是在肝气的疏泄作用下完成的。肝气疏泄, 畅达气机, 胆汁化生正常, 排出通畅。 若肝气郁结, 疏泄失职, 胆汁的分泌排泄障碍, 不仅会影响脾胃纳运机能, 致厌食、 腹胀; 而且会导致胆汁郁积, 进而形成结石, 见胁痛、 黄疸等症。若肝气亢逆,肝胆火旺,疏泄太过,则可致胆汁上溢,出现口苦、泛吐苦水等。
(5) 调畅排精排卵行经：
男子的排精、女子的排卵与月经来潮等, 皆与肝气疏泄密切相关。《格致余论·阳有余阴不足论》说:“主闭藏者肾也,司疏泄者肝也。”指出男子精液的贮藏与施泄, 是肝肾二脏疏泄与闭藏作用相互协调的结果。 肝气疏泄, 畅达气机,与肾气的闭藏作用协调,则精液排泄通畅有度。若肝气郁结,疏泄失职,则排精不畅而见精瘀;若肝火亢盛,疏泄太过,精室被扰,则见梦遗等。
女子月经定期来潮,也是肝气疏泄和肾气闭藏相互协调的体现,其中肝气疏泄尤为关键。若肝气郁结,疏泄失职,常致月经后期、量少,经行不畅,甚或痛经等;若肝气亢逆, 或肝火亢盛, 疏泄太过, 血不循经, 常致月经前期、 量多, 崩漏等。临床此类病症, 常注重调肝。 此外, 女子按时排卵, 也受肝气疏泄的调节。 相对于男子而言,肝的疏泄机能对于女子生殖更为重要, 故有“女子以肝为先天” 之说。
2.主藏血
肝主藏血, 指肝具有贮藏血液、 调节血量和防止出血的机能。
(1) 贮藏血液 肝藏血
有“血海”之称,其意义概括起来有如下四个方面:一是濡养肝及其形体官窍。 肝内贮藏的血液, 即肝血, 除濡养肝脏本身外, 还输布至其形体官窍,濡养筋,爪,目等,维持其正常的机能。《素问·五脏生成》云:“肝受血而能视, 足受血而能步, 掌受血而能握, 指受血而能摄.” 若肝血不足, 濡养机能减退,筋、爪,目等常出现异常。如血不荣筋则致肢体麻木,筋脉拘挛、肌肉颤动、手足疯等; 血不养目则见目涩,目花,目珠刺痛等;血不荣爪则见爪甲脆薄、 干枯、 易于折断等。
二是为经血生成之源。 女子月经来潮,与冲脉充盛、 肝血充足及肝气畅达密切相关。冲脉起于胞中而通子肝。 肝血充足,肝气畅达则肝血流注冲脉,冲脉血海充盛则月经按时来潮,故说肝血为经血之源,并将肝与冲脉并称为“血海”。若肝血不足,常致月经量少, 甚或闭经.
三是化生和满养肝气。 肝内贮藏充足的血液, 能够化生和濡养肝气,维护肝气的充沛及冲和畅达,使之发挥正常的疏泄机能。若肝血不足,则致肝气的化生不足,出现疏泄不及的病证。
四是化生和濡养魂,维持正常神志及睡眠。魂乃神之变, 属神志活动的范畴。《类经 ·脏象类》公:“魂之为言,如梦寐恍惚,变幻游行之境,皆是也.”魂由肝血化生和涵养,《灵枢·本神》说:“肝藏血,血舍魂。”肝血充足,则魂有所舍而不安行游离。若肝血不足, 血不养魂,则魂不守舍,而见失眠、多梦、梦魇、梦游、梦呓或幻觉等症.
(2)调节血量
一般情况下,人体各部分血量是相对恒定的,但又随着机体活动量、情绪、外界气候等因素的变化而变化。 如剧烈运动或情绪激动 时, 外周血流量增加;而在安静或休息时,外周血液分配量则减少。《紫问·五藏生成》说:“人卧则血归于肝。” 唐代王冰注解说: “ 肝藏血,心行之, 人
动则血运于诸经, 人静则血归于肝脏。 何者? 肝主血海故也。” 这种变化是通过肝主疏泄与主藏血的协同作用来实现的。
肝调节血量的机能, 以贮藏血液为前提。 只有充足的血量贮备, 才能有效地进行调节。 而肝血的外流诸经和回归肝脏, 又受肝气疏泄作用的调节。
(3) 防止出血
发泄肝为藏血之脏, 具有收摄血液、防止出血的机能。 《杂病源流犀烛·肝病源流》说:肝“其职主藏血而摄血.”
肝防止出血的机理, 大致有三个方面: 一是肝气能收摄血液。 肝气充足, 则能固摄肝血而不致出血; 二是肝气疏泄,畅达气机, 维持血液运行通畅而不 出血。 若肝气亢逆,疏泄太过,血随气逆,可导致出血;三是肝主凝血。肝之阴气主凝敛,肝阴充足,肝阳被涵, 阴阳协调, 则能发挥凝血作用而防止出血。 明· 章潢 《图书编》 说: “肝者, 凝血之本。”肝藏血机能失职引起的出血, 称 “肝不藏血”。 “肝不藏血” 的病机大致有三: 一是肝气虚弱, 收摄无力。 如 《丹溪心法 · 头眩》 说: “吐衄漏崩,肝家不能收摄荣气,使诸血失道妄行。” 二是肝火亢盛, 灼伤脉络,迫血妄行。
三是肝阴不足, 不能凝敛血液于肝脏, 反而虚火内扰, 引起出血。 肝不藏血可见吐、 衄、咯血, 或月经前期、 崩漏等出血征象。 三种情形可从出血的多寡、 血出之势及兼症等方面对其病机和证加以鉴别。 其中气虚者宜补肝气, 兼补脾气;火旺者宜清肝火, 降肝气; 阴虚者宜滋阴制阳。肝主疏泄和藏血机能是相互为用、 相辅相成的。 肝内贮藏充足的血液, 可涵养肝气, 维持肝气的冲和调达, 以保证疏泄机能的正常发挥; 血液藏于肝中, 以及肝血输布外周, 或下注冲任形成月经, 又需要在肝气疏泄作用的调节下完成.

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