中华、(山西省)护理学会会员申请表
附件3
中华（山西省）护理学会会员申请表
山西省邮编
姓 名
性别
出生年月
贴
照
片
处
学 历
职务
职 称
身份证号
邮 编
工作单位
办：          宅：              手机（小灵通）：
曾是学会
会员
中华会员（ ）
入会年月
会员证
有 无 号 码（    ）
山西会员（ ）
入会年月
会员证
有 无 号 码（    ）
申请加入山西护理学会（    ）    中华护理学会（    ）
专业经历
单位意见
年  月  日
             
（盖章）
地方分会意见
年    月    日
               
（盖章）
山西省护理学会意见
年  月  日
               
（盖章）
                                                   
山西省护理学会制
                                               
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