***农村妇女
乳腺癌宫颈癌检查知情同意书
宫颈癌、乳腺癌是严重危害妇女健康的两大恶性肿瘤，如果能够早期发现、早期效果较好。为保障妇女的生殖健康，按照日照市卫生计生委、市妇联、市财政局《关于印发（**市适龄妇女宫颈癌和乳腺癌免费筛查工作实施方案）的通知》要求，2015年开始对东港区35-64岁适龄农村妇女进行两癌筛查，***妇幼保健站被指定为两癌筛查项目单位。筛查工作主要由***妇幼保健站和**医院承担，我们应用国内外公认和成熟的方法，开展两癌筛查工作。
乳腺癌免费检查项目包括：乳腺临床体检、乳腺超声检查、有指征的乳腺X线检查。
宫颈癌免费检查项目包括：妇科检查及宫颈脱落细胞检查，有指征的阴道镜检查及进一步行组织病理病理学检查。（温馨提示：宫颈检查需避开月经期）
如果发现异常需要进一步确诊和临床，则不属于这次检查范围内，所需医疗费用自行承担。
本次检查只是初步检查，不是最后诊断。如果本次检查未发现异常，请继续定期检查；如果有可疑异常情况，请前往指定的诊断医疗机构做进一步检查和。
保密性
本次检查记录将被保密存放，而且您不会在任何书面或口头报告中被提及。由于研究需要，研究者可能会回顾您的医疗记录并将其信息保密。
自愿原则
您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。如果您对本筛查有任何疑问，可以与 单位 医生联系，电话： 。
受检者声明
我已充分理解了这份知情同意书，我同意参加这次筛查。
描写手法参加者签字： 日期：
院方证人声明
我已经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。她已经理解并同意参加本项目。
证人签字： 日期：
***农村妇女两癌检查项目
筛查对象登记表
编号：□□□□
姓名： 年龄： 民族： 电话：
住址：
一般情况： 1. 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 2. 出生日期 年 月 日 3. 婚姻状况 □1未婚 □2已婚 □3分居 □4离异 □5丧偶， 您的结婚年龄是 岁 4. 文化程度 □1未受过教育 □2小学 □3初中 □4高中 □5专科 □6本科及以上 5. 您的家庭常住人口数 ，全家每月总收入 1□<500元 2□500-999元 3□1000-1999元 4□2000-2999元 5□3000-4999元 6□≧5000元 6. 现在您有无职业 □1无 □2有 若回答有，您的职业或工作是 7. 您对乳腺癌和宫颈癌的认识主要来自于哪种途径？（多选） □1平时读书看报 □2亲戚或朋友患乳腺癌或宫颈癌 □3广播电视专题节目 □4社区健康教育 □5本次健康宣教手册 □6其他 8. 直系亲属（①父亲/②母亲、③兄弟/④妹、⑤儿子/⑥女儿、⑦祖父母/⑧外祖父母）是否有人患癌症 □1否 □2是 若回答是，具体关系及癌症名称 9. 您的医疗费用来源？ □1完全自费 □2医疗保险 □3农村合作医疗 □4公费医疗 10.人体测量 身高 cm 体重 kg 调查日期 年 月 日 调查员 |
***乳腺临床检查表
1.皮肤 左：□1正常 □2酒窝征 □3橘皮样 □4兼有
右：□5正常 □6酒窝征 □7橘皮样 □8兼有
2.乳头 左：□1正常 □2上抬 □3凹陷 □4糜烂
右：□5正常 □6上抬 □7凹陷 □8糜烂
3.溢液 左：□1无 □2单管 □3多管 □4清水样 □5黄 □6乳样 □7血性
右：□8无 □9单管 □10多管 □11清水样 □12黄 □13乳样 □14血性
4.腺体 左：□1正常 □2条索状 □3局限性增厚 □4结节性增厚 □5肿块
右：□6正常 □7条索状 □8局限性增厚 □9结节性增厚 □10肿块
5.肿块 左：□1无 □2外上 □3外下 □4内上 □5内下 □6中央
右：□7无 □8外上 □9外下 □10内上 □11内下 □12中央
我的烦恼作文300字（如左右均无肿块，则5.1—5.5 不用填写）
5.1大小： 左：□1. <1cm □2. 1-2cm □3. 2-5cm □4. >5cm
右：□5. <1cm □6. 1-2cm □7. 2-5cm □8. >5cm
5.2.形状： 左：□1圆形 □2椭圆形 □3分叶形 □4不规则形
右：□5圆形 □6椭圆形 □7分叶形 □8不规则形
5.3硬度： 左：□1软 □2较硬 □3硬 右：□4软 □5较硬 □6硬
5.4边缘： 左：□1清楚 □2不清楚 右：□3清楚 □4不清楚
5.4表面： 左：□1光滑 □2不光滑 右：□3光滑 □4不光滑
5.5活动度： 左：□1活动 □2较差 □3固定于皮肤 □4固定于胸壁
留言板留言大全爱情 右：□5活动 □6较差 □7固定于皮肤 □8固定于胸壁
6.副乳：□1无 □2有
7.腋淋巴结 左：□1未触及 □2触及不疑癌 □3触及可疑癌
右：□4未触及 □5触及不疑癌 □6触及可疑癌
8.锁骨上淋巴结： 左：□1未触及 □2触及不疑癌 □3触及可疑癌
右：□4未触及 □5触及不疑癌 □6触及可疑癌
9.是否需进一步检查 □1是 （□1.1月经后2-3天复诊 □1.2彩超检查）
□2否
初步诊断印象： □1未见异常 □2良性疾病_________ □3良性肿瘤
□4可疑恶性 □5恶性
备注：
报告书写医师： 复核医师： 日期：
***乳腺超声检查诊断报告书
编号：□□□□
姓 名 年龄 B超号
检查部位 检查日期 年 月 日
临床诊断
乳腺超声描述：
□1未见异常
□2增生： 左：□1未见增生 □2小叶增生 □3囊性增生 □4瘤样增生
右：□1未见增生 □2小叶增生 □3囊性增生 □4瘤样增生
□3乳导管扩张 左：□1未见扩张 □2均匀性 □3局限性 □4扩张伴占位
右：□1未见扩张 □2均匀性 □3局限性 □4扩张伴占位
乳腺肿块描述：
位置：左 右 大小（cm）：左 × 右 × 赘婿的故事大致剧情
形状：左：□1椭圆形 □2圆形 □3不规则
右：□1椭圆形 □2圆形 □3不规则
长径方向（与皮肤）： 左：□1平行于皮肤 □2不平行于皮肤
右：□1平行于皮肤 □2不平行于皮肤
边界表现： 左：□1界面锐利 □2高回声晕
右：□1界面锐利 □2高回声晕
回声类型： 左：□1无回声 □2强回声 □3复合回声 □4弱回声 □5等回声
右：□1无回声 □2强回声 □3复合回声 □4弱回声 □5等回声
后方回声特征：左：国家检察官学院□1无改变 □2增强 □3衰减 □4混合型
右：□1无改变 □2增强 □3衰减 □4混合型
血流分布： 左：□1无 □2有（□病变内，□周边） □3少血流 □4富血流
右：□1无 □2有（□病变内，□周边） □3少血流 □4富血流
边缘特征： 左：□1清晰 □2不清晰 □3成角 □4微小分叶 □5毛刺状
右：□1清晰 □2不清晰 □3成角 □4微小分叶 □5毛刺状
钙化：左：□1无 □2有 (□点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内）
右：□1无 □2有 (□点状 □簇状 □弧形 □分支状 □粗大 □病变外 □病变内）
周围组织 左：□1导管扩张 □2Coop’s韧带受累 □3水肿
□4结构变形 □5皮肤增厚 □6皮肤挛缩
右：□1导管扩张 □2Coop’s韧带受累 □3水肿
□4结构变形 □5皮肤增厚 □6皮肤挛缩
特殊情况： 左：□1簇状小囊肿 □2复杂性囊肿 □3皮下或皮肤肿物 □4异物
右：□1簇状小囊肿 □2复杂性囊肿 □3皮下或皮肤肿物 □4异物
腋窝淋巴结：左：□1正常 □2良性 □3恶性
右：□1正常 □2良性 □3恶性
超声提示：
□1未见异常 □2良性病变_________ □3良性肿瘤________ □4可疑恶性 □5恶性
备注：
报告书写医师： 复核医师： 日期：
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