重性精神病居民个人健康档案
居民健康档案目录
我要怒放的生命
编号
内容
1
居民健康档案封皮里面装目录、封面
2
个人基本信息表
3
健康体检表
4
检查单粘贴处
5
接诊记录表
6
会诊记录表
7
双向转诊单
8
参加重性精神疾病管理网络知情同意书
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重性精神病患者个人信息补充表
10
重性精神疾病患者随访服务记录表
11
个人信息和随访信息补充表
12
重性精神病患者出院信息单(曾经住院患者)
13
重性精神病患者住院首页复印件(曾经住院患者)
表1-1  行为异常人员线索调查问题清单
指导语:为了促进公众的健康,我们需要了解您身边的人(居委会的居民,村里的人,家中的人)是否曾经出现下述情况,不论何时有过,现在好或没好,都请您回答我的提问。我们保证对您提供的信息保密,谢谢您的帮助。现在请问您,有没有人发生过以下情况:
1. 曾经住精神病院,目前在家。                                          有  没有
2. 因精神异常而被关锁在家。                                            有  没有
3. 经常胡言乱语,或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话              有  没有
(比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大,等等)
4. 经常无故吵闹、砸东西、打人,不是因为喝醉了酒。                      有  没有
5. 经常自言自语自笑,或者表情呆滞,或者古怪。                          有  没有
6. 在公共场合行为举止古怪,衣衫不整,甚至赤身露体。                    有  没有
7. 疑心特别大,怀疑周围的人都在议论他或者害他(比如给他下毒,等等)。  有  没有
8. 过分话多(说个不停)、活动多,到处乱跑,乱管闲事等。                有  没有
9. 对人过分冷淡,寡言少语、动作慢、什么事情都不做,甚至整天躺在床上。  有  没有
10. 自杀,或者自残。                                                    有  没有
11. 无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。                      有  没有
注释:
1. 本问题清单用于精神疾病线索调查,由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员(如护士)在对知情人调查提问时填写。
2. 调查提问时逐条向知情人解释清楚,使知情人真正了解问题的含义。
3.  每个问题答为“有”或“没有”。
4.  当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时,应当进一步了解该人的姓名、性别
、住址等情况,填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称:              填表人:        时间:新手学出纳       

表1-2  重性精神疾病线索调查登记表
         省(自治区、直辖市)     市(地、州、盟)      县(市、区)         街道(乡、镇)            社区(村)
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编号
逆水寒藏宝阁
姓名(1)
性别(2)
年龄(3)
工作单位及职业
(4)
家庭详细地址和电话
(5)
监护人
姓名(6)
与监护人关系(7)
符合“线索调查问题清单”第几条
(8)
诊断
(9)
精神科执业医师签名及日期(10)
诊断复核
(11)
精神科执业医师签名及日期(12)
注:1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后,报县(区)级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断,则在诊断栏填写“拒绝”后,报县(区)级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的,在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称;对不能确定诊断的,在“诊断”栏中填写“待核查”;对排除诊断的,在“诊断”栏中填写“排除”,并签名。
3.不能确定诊断的,请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核,在第(11)项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。
4.本表原件保存在县(区)级精防机构,复印件反馈社区卫生服务中心和乡镇卫生院。
填表机构名称:                填表人:            电话:                  日期:         
诊断机构名称:                主管人员:        电话:                  日期:         
诊断复核机构名称:              主管人员:        电话:                  日期:         

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