第25讲：自恋性人格障碍
第25讲：自恋型人格障碍
    曾氏语录：
正常的心理生活发展的特征是自体与自体客体关系本质的概念，而不是自体抛弃自体客体的过程。
我们不能用爱之客体取代自体客体或从自恋过渡到客体爱等等这些观点来理解此一进展过程。
2019中国最具幸福感城市榜单下面我们看看在科胡特的疾病的分类学里面自恋的精神病病理学包括哪些类型？主要是以下4个疾病的类型，大家如果有兴趣的话，可以对照看看自己是属于哪个类型的自恋型障碍？我自己也对自己的自恋做了一些归类，但是具体是哪一个我以后有时间悄悄的告诉大家。
第一个自恋的病理疾患叫做自恋型的人格疾患。这个是比较重的，他的问题已经在人格这样比较深的或者是具有结构性的层面了，它主要的临床表现是已抑郁；第二、对微不足道的事情过度敏感；第三、有疑病的抱怨；第四、缺乏生活风趣。
我们每一个都稍微过一过，第一个是抑郁，在中国有8%-15%的人曾经得过抑郁症或者是正在患抑郁症。有一个非常著名的抑郁症病人，他已经成了抑郁这个疾病的代言人，具体是谁我们就不说了。他就是经常的让自己在某一个阶段处于抑郁的状态，我们对抑郁的自体心理学的解释就是他的力比多或攻击性过多的指向自己，而过少的指向外界或者是他人。如果再简单说一下抑郁的状态实际上就是自己跟自己玩多了就必然会抑郁，那么抑郁症最简单的办法就是这个人把力比多和攻击性投向到客体关系中间，这样他就没有抑郁的动力。
第二就是对微不足道的事情过度敏感。外面有一点点风吹草动在他内心里面就掀起了滔天巨浪。大家可以看得出来这种人的情绪状况是被外界的一些小事情有非常大的调整。
葫芦丝的吹奏方法第三就是疑病。这些人总是怀疑自己得了某种不可治愈的疾病，外面经常遇到这样的情况就是有的来访者会说我得了一种现代的任何高科技设备都不可能检测出来的疾病。那么大家可以听得出来，这是在以一种非常特殊的方式吹牛。
第四个就是缺乏生活风趣。这种人在生活中间有可能没有愉悦自己或者是愉悦他人的爱好。在人际关系中，主要是利用别人为前提或者说为交往的条件而缺少一些非功利的在人
际关系中获得纯粹的快乐的愿望，刚才所说的都是自恋型人格疾患的临床表现形式。
第二个就是以行为障碍为特征的自恋型病理状态浮想联翩。它的特征就是性倒错、反社会、成瘾行为。有很多这样的病人，他们没有生活在我们正常的社会中间，他们生活在监狱里面。会计实习报告周记
第三个就是所谓的融合饥渴性人格。他们的主要表现是倾向于跟他人共生，要满足人际关系中间的高度的融合的关系，并且要求他人处在一个召之即来挥之即去的距离上面等等这样一些特征。
第四就是逃避接触型人格。这样的人非常需要亲密关系，但是在亲密关系中间，如果有一点点受伤害，他就会以完全的逃避和自我隔离来避免跟他人亲密关系中间有可能带来的危险。
大家如果回头看一看我刚才说的这些东西基本上就是从完全不同的层面来对自恋做归类。我们在重复一下，第一个是从人格层面，第二个是行为层面，第三个是从关系融合层面，第四个是从关系的逃避层面。再简单的说一说对自恋的另外的理解，自恋它实际上是一种我做什么事情把这个事情做的很漂亮，大家可以看得出来是经过外界检测的。然后就产生
了一种比较高的自我价值感，这就是自恋，这样的自恋同时也是一种认为自己值得珍惜、值得被保护的真实感觉。而且我们听的出来如果我们的自恋是像刚才说的这样的健康，这是被社会所允许的，像所谓的集体的自恋，比如说我们中国人总说我们有几千年的灿烂的没有中断的文化，我们有地大物博的特征，这样一些东西都可以让人有一种作为中国人的强烈的自恋的感觉，这个可以增加国家和民族的凝聚力，这个就是健康的自恋。但是如果我们自恋到只有我们是好的，而别人是差的，这就是不健康的或者说非常虚弱的自恋。像在纳粹统治时期，德国人认为只有日耳曼民族是最高贵的民族，其他的民族都应该在这个地球上消失，这就是一种被夸大了的病理性的自恋。
有人可能要问科胡特的这些关于自恋的理论是怎么来的？这个来源真的跟当年弗洛伊德时代那些精神分析理论的来源非常非常不一样，弗洛伊德看了很少的一些病人，然后就搞出了庞大的精神分析体系。但是在他后来的追随者身上或者是在科胡特身上就不是这样的，科胡特是大量的对新生儿进行基础的研究，最后发展出了精神分析的自体心理学学派。也就是说作为一个好的精神分析师，对婴儿的长时期的观察是必不可少的，动不动有人批评精神分析，真的是要批评精神分析是需要有资格的，其中就是你必须要有足够的对婴儿的观察的时间，如果你有了几百小时甚至上千小时对婴儿的观察，你可能会同意精神分析师
们所说的很多东西。但是如果你没有这样的基本的精神分析训练的话，那么可能你说的任何话都是没有底气的。纳西族服饰
科胡特和比昂一样的在晚年的时候就开始拒绝弗洛伊德所说的超我、自我和本我的人格理论，比昂可能在这点上面做的更加坚决一点。有一次在Tavistock心理诊所做临床案例讨论的时候，他直接了当的说他看不出来在具体跟病人的时候所谓的人格结构超我、自我、本我这样的理论有什么用处，不过这一点可能也需要讲一讲，并不是说一个人还在使用超我、自我、本我这样的人格理论结构的时候就表示他的知识很落后，我见过一些欧洲的或者是美国的精神分析师，他们之间有人会使用这样的人格结构理论，有的人不会使用，我觉得他们并没有太多的、本质上的区别，更多的可能是一个看问题的视角问题或者是一个个人习惯问题，我在想我自己会在多大程度上使用这样的人格理论。我刚才反省了一下，有这样一个倾向就是：在我从业之初，的确是非常频繁的在使用超我、自我、本我的这样一些理论，但是在后来我可能除了讲课的时候需要讲这个内容之外，在我比如操作性的培训过程中间面对学员来访者的时候，好像使用的的确是越来越少了。
下面说一下自体和自我之间的区别，Ego和Self的区别，以前我们把这两个英文单词都翻译
香菜种植成自我，但是后来发现他们还是有很多不一样的。现在我们说一下他们不同的地方，所谓的Ego，我们现在还是保留的翻译，它是自我、本我、超我这三个人格结构中间的一部分，而自体self指的是整个人。你如果真得要较真，那么你可以认为所谓的ego只不过是self的1/3而已。因为self它可以（至少在地貌学的框架里）ego、superego，还有id，就是自我、超我、本我。
我们现在来谈一谈自恋型人格障碍的诊断，在精神疾病诊断手册第四版里面，也是DSM4里面，自恋型人格障碍的基本特征是持续性的夸大、过度敏感、缺乏共情能力、还有自我夸大感，认为自己的问题是唯一的，而且这个问题只能被特定的人所了解，这点在我的临床工作中间真的是印象深刻，比如说有些人用各种复杂的方式到我，跟我说我是这个世界上唯一能够他疾病的人，我的反移情的感觉是觉得自己非常了不起，但是我知道这个感觉是他传递给我的，也就是说他把自己看的如此的唯一，以至于能够他的疾病的人在几十亿人中间也只有某一个人，这是典型的自恋的需要。不过这个问题我再延伸一下，就是在心理这个领域里面，真的没有某一个人的水平绝对的高。一个人得了病，如果他仅仅是按照某一个师的名气去他的话，他可能会非常非常失望，因为这个人的名气、社会地位、声誉是一回事，跟他是不是匹配完全是另外一回事。也就是说你一
个从光环来说浓度不那么高和亮的一个人也许有可能更加匹配你一点，而你一个光环很大很亮这样一个人，也许在关系这个角度来说不一定匹配，而真正能够起到作用的就是你们两个匹配的关系。
另外还有个实证的研究，他们研究了从业20多年的老医生和从业只有3、5年的年轻医生，他们的效果谁更好？结果发现他们的效果是差不多的。有人也在分析为什么是这样的？分析的结论是老医生的确见过识广，使用技术非常熟练，但是他们因为过长时间在这个领域工作已经丧失了热情，而刚刚进入这个领域3、5年的人，他们技术的应用可能不是太娴熟，但是他们有很大的工作热情，这可以部分的弥补他们之间的不足。
同样的还有另外一个有趣的研究，就是研究同一学派里面的所谓的高手和低手之间的不一样以及不同学派之间的高手之间的差异，结果也令人惊讶，结果发现不同学派的高手之间的差距小于同一学派的高手和低手之间的差别。大家可以看得出来，对一个老师傅来说，他是什么学派真的就不重要了，重要的是他根据不同的病人的状况不断调整自己的技术。刚才这个研究如果用更通俗的话来表达就是：你在这个行业混的时间长了之后，你学派的特征就会越来越淡，而你刚刚进入这个领域之后，你可能会被某一个学派强烈的影响，
并且具有这个学派师的明显的特征，时间长了之后这些特征就会减弱或者是消失。另外一点也需要强调，如果你刚刚进入这个心理领域里面，一开始就没有受过某一个学派的长期的和深入的训练，一开始就没有太明显的学派特征的话，这个可能也是一个很大的问题。我最近做了一个案例督导，他报告了50分钟的案例，我都没有发现他在使用某个取向的理论跟病人做，他完全靠自己在哲学、文学、日常生活经验在给病人做，我觉得在现代社会，这样给病人做应该既不会被法律法规所允许，也不会被我们专业领域的规则所允许。所以每个人在进入这个领域的时候，刚开始都应该有明确的学派的取向。至于你在这个领域玩的时间长了之后开始具有个人的特征，这就是另外一回事了。
我们再回到自恋型人格障碍的诊断方面，自恋型人格障碍的诊断有三个标准：
第一是夸大的自我，他的自我的能力没那么大，但是被他想象的很大。另外这个夸大同时也包括对自己的缺陷、毛病或者是疾病的夸大。大家看的出来，这个夸大的方向不仅仅是朝非常好的方面夸大，而且也包括朝非常糟糕的方面夸大。

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