教师心语电磁导航⽀⽓管镜诊断肺外周病变技术规范的中国专家共识
作者：
Fangfang Xie, Huaping Yang, Rui Huang, Xiaoxuan Zheng, Liming Cao, Jingjing Liu, Shuoyao Qu, Yan Zhang, Shiman Wu, Jian Zhang, Mingyao Ke, Jiayuan Sun; on behalf of the Interventional & Minimally Invasive Respiratory Committee of the China Medical Education Association and Expert Assistance Group of the Domestic Electromagnetic Navigation Bronchoscopy Technologyn
前⾔
电磁导航⽀⽓管镜检查(ENB)是⼀种在⽀⽓管镜检查过程中实时导航⾄肺外周病变(PPLs)的技术。该系统是在电磁定位技术的基础上，结合虚拟⽀⽓管镜和三维CT成像技术，将专⽤⼯具引导到⽬标所在区域。ENB⾃2005年开始⽤于临床实践，近年来应⽤越加⼴泛。既往研究表明，ENB是有效且安全的PPLs诊断⽅法。两项Meta分析表明，其诊断PPLs的敏感性和发⽣并发症的风险分别为71.1%和4.2%，77%和4.4%。ENB引导的经⽀⽓管肺活检(TBLB)是其应⽤的重要组成部分。
美敦⼒公司的superDimensionTM导航系统是美国医院常⽤的ENB系统，由于其相对较粗定位导线和鞘管组件，它需配合具有更⼤⼯作通道的⽀⽓管镜使⽤。⽽由Veran公司的SPiN®导航系统则集成了磁导
航⽀⽓管镜和磁导航经胸壁导航系统，其取样⼯具的头端带有⼀个传感器，可以通过电磁场实时、精确跟踪尖端的位置和⽅向。最新由朗开公司研发ENB系统具有不同规格型号的定位导线，可与细的或超细的⽀⽓管镜联合使⽤，性能良好。⾃2016年以来，它已被中国批准⽤于临床诊疗中。然⽽，⽬前尚缺乏该ENB系统诊断PPLs的操作规范。因此，为指导ENB在诊断PPLs中的临床应⽤，提供标准化操作程序，确保ENB的最佳性能，依托于中国医药教育协会介⼊微创呼吸分会，由国产电磁导航技术专家协作组制定本专家共识。在TBLB和ENB技术⽅⾯，所有作者都具有丰富的临床经验。
由于⽂献中缺乏关于新型ENB系统临床应⽤和诊断结果的证据，该共识仅代表专家组对⼀般建议的⼀致意见，⽽没有对证据⽔平和推荐强度进⾏分级。本共识是通过讨论达成，仅作为专家建议。
ENB的适应症和禁忌症
适应症
ENB诊断技术的适⽤范围是直径≥8mm倾向恶性的肺外周病变以及需组织病理诊断或微⽣物学证据的良性病变。符合上述标准的患者可以接受ENB引导下的TBLB检查，特别当其PPLs位于肺野外三分之⼀或上叶、⽀⽓管征阳性、直径
≤20mm时，ENB的诊断价值更⼤。PPLs被定义为肺段⽀⽓管远端且⽀⽓管镜检查不可见的病灶(⽆⽀
⽓管腔内病变、外压性狭窄、管腔狭⼩、粘膜下肿瘤、炎症或出⾎)。美国胸科医师学会(ACCP)指南推荐ENB⽤于传统⽀⽓管镜检查难以抵达的PPLs。NCCN指南也指出，周围型肺结节患者可从导航⽀⽓管镜检查中获益。部分弥漫性PPLs，⽐如间质性肺疾病，⼀般不是ENB引导下TBLB的常规应⽤指征。如需对⽬标位置进⾏针对性的取样，可以考虑应⽤ENB技术。
禁忌症
与经胸壁穿刺活检相⽐，ENB是⼀种相对安全的技术。其并发症常来⾃于TBLB操作本⾝，⽽⾮ENB。因此，ENB的主要禁忌症与TBLB和常规⽀⽓管镜检查相同，包括：(⼀)近四周内急性⼼肌梗死；(⼆)活动性咯⾎；(三)⾎⼩板计数＜
60×109/升或未纠正的凝⾎障碍；(四)⾎流动⼒学不稳定；(五)严重(氧分压＜60mmHg）(六)疑似肺动静脉瘘、动脉瘤、⾎管瘤或肺囊⾍病的病变；(七)其他⼼⾎管危险因素(恶性⼼律失常、不稳定型⼼绞痛、⾼⾎压危象、重度肺动脉⾼压、颅内⾼压、急性脑⾎管事件、主动脉夹层、主动脉瘤)；㈧怀孕；(九)严重精神疾病；和(⼗)全⾝虚弱或其他不符合TBLB的情况。
本专家共识的潜在受众
本专家共识针对呼吸内科、内窥镜室、肿瘤科、胸外科和相关学科从事⽀⽓管镜下诊断和PPLs的临床医疗⼈员，以及从事⽀⽓管镜检查的教学和研究⼈员。
主要设备和组件
兼容的⽀⽓管镜
新型LungCare ENB系统可以与⼏乎所有类型的⽀⽓管镜结合使⽤，包括奥林巴斯、宾得、富⼠的超细镜、细镜、标准镜和镜，以及Ambu⼀次性使⽤镜。奥林巴斯镜、标准镜和细镜的外径分别为5.9mm、4.8或4.9mm，和4.0或4.2mm。外径≤3.5mm的被定义为超细镜。其他品牌的⽀⽓管镜也类似。
新型ENB系统
LungCare ENB系统由⼀个带有计算机软件的⼯作站、⼀个电磁定位板、⼀根定位导丝和⼀根体位探测器组成(图1)。
计算机软件能够进⾏详细的路径规划，并创建⽀⽓管树的3D视图和虚拟图像，实时显⽰定位导线尖端的位置。电磁定位板的尺⼨为1800毫⽶× 570毫⽶× 89毫⽶，放置在患者背部下⽅，由此发射电磁波。定位导线的尖端包含⼀个传感器探头，其位置可以在电磁场中跟踪并显⽰在监视器上。定位导丝有四种不同外径(0.75、1.15、1.45和1.95毫⽶)(图2)，可与不同尺⼨的穿刺针和导管鞘(GSs)及⽀⽓管镜(图3)结合使⽤。体位探测器⽤于收集呼吸幅度信息，并提供传输到⼯作站的连续术中匹配。三根体位探测器⼀端连接到附着在患者胸部的三个电极⽚，另⼀端连接到⼯作站的信号采集器。
GS（导管鞘）
建议使⽤两种不同的GSs，⽐如⼀种细GS(SG-200C；奥林巴斯)和⼀种粗GS(SG-201C；奥林巴斯)，外径分别为1.95毫⽶和2.55毫⽶，与不同尺⼨的定位导线和⽀⽓管镜结合使⽤。
宫崎骏作品集径向⽀⽓管内超声(R-EBUS)
两种类型的R-EBUS探头建议与ENB联合使⽤，包括外径分别为1.7和1.4毫⽶的UM-S20-20R和UM-S20-17S(奥林巴斯)。
取样⼯具
取样⼯具包括活检钳、细胞刷、穿刺针和冷冻探头。
辅助设备
常⽤的辅助设备是带有或不带有3D成像功能的C臂，但C臂并⾮总是必要的。常规的活检或刷检可以在没有C臂引导的情况下进⾏，但针吸活检或冷冻活检建议在透视下进⾏，以确保操作准确和安全性，减少⽓胸和出⾎风险。
标准化程序
术前准备
患者
应告知患者ENB的⽬的、成本效益、益处和潜在风险，并在⼿术前提供书⾯知情同意书。术前检查与常规⽀⽓管镜检查相同。术中，必须监测患者的⼼电图、⾎压、脉搏和⾎氧饱和度。患者携带的任何⾦属物体和移动通信设备都应在⼿术前移除，以免影响导航精度。四要十不准内容
⿇醉
ENB可以在有或没有适度镇静的局部⿇醉或全⾝⿇醉下进⾏。全⾝⿇醉建议使⽤喉罩。术前评估将使⿇醉师能够根据每个患者的情况和取样⽅法选择最合适的⿇醉和⽓道管理⽅法。
建⽴术前静脉通路
静脉通路应在术前建⽴，以⽅便术中⽤药，静脉通路应在术后恢复期保持留置。
患者应进⾏薄层增强胸部CT，层厚为0.5-1毫⽶，间隔为0.5-1毫⽶，图像分辨率为512×512像素，符合DICOM医学图像和相关信息格式国际标准。
规划
胸部CT数据被传输到⼯作站，以重建肺的轴状、冠状和⽮状三视图以及虚拟⽀⽓管树。⽀⽓管由软件分割，但如果⽀⽓管不能⾃动分割，则可以⼈⼯进⾏分割。⽬标病灶根据其⼤⼩和形状进⾏描绘，显⽰在三视图和虚拟⽀⽓管树上。⼀旦定位了⽬标病灶，软件会⾃动创建到达病灶的最佳路径。校正点可以设置在⽀⽓管镜能够到达的最远端⽀⽓管内，以便能够在实时导航过程校正潜在的偏差。
术中⼯作流程
标本可以通过不同的⽀⽓管镜检查⽅法获得。基于病变的位置和特征选择最佳⽅法。常⽤的⽅法是细⽀⽓管镜检查结合ENB-EBUS与GS (ENB-EBUS-GS)，或超细⽀⽓管镜检查结合ENB-EBUS。ENB引导下的TBLB可以在透视或不透视的情况下进⾏。X线透视的主要作⽤是确认已经到达病变部位，并监测取样过程。下⾯详细描述了带GS的细⽀⽓管镜和不带GS的超细⽀⽓管镜的使⽤。
ENB联合有/⽆透视辅助的细⽀⽓管镜检查
导管鞘准备
将超声探头、定位导线、细胞刷和活检钳插⼊到GS中，并将其远端置⼊适当的位置。然后，使⽤卡锁标记近端(图4)。常规⽀⽓管镜检查
在X线透视下操作时，使⽤C臂拍摄定位照⽚。常规使⽤⽩光⽀⽓管镜检查声门、⽓管、隆突、左、右
主⽀⽓管以及每个叶、段和亚段⽀⽓管，以观察管腔，同时清除分泌物。
注册
⽀⽓管镜检查结束后，将⽀⽓管镜保留在隆突处，同时插⼊带着GS的定位导丝。然后，⽀⽓管镜被推进到左主⽀⽓管和右主⽀⽓管，然后拉回主⽓管以完成配准。该软件⾃动建⽴虚拟⽀⽓管树图像，然后将其与⽀⽓管镜检查期间观察到的真实图像进⾏匹配。软件会显⽰匹配度，当匹配度低于80%时，应重新注册。然后，操作者在等待三个呼吸周期(如监视器上的呼吸曲线所⽰)后，根据软件提⽰的路线，将⽀⽓管镜引导⼊⽬标⽀⽓管，以确保有规律的呼吸节奏，从⽽减少校正误差。
实时导航
ENB系统提供多个平⾯重建图像，包括⽔平状、⽮状和冠状CT图像、虚拟3D⽀⽓管树和虚拟⽀⽓管镜检查图像，以从不同⾓度实时跟踪和观察定位导线的尖端相对于⽬标病变的位置。ENB系统进⼀步实时描绘了定位导线尖端到PPL中⼼的精确距离。在实时导航过程中，如果由于CT到实际⼈体的差异⽽偏离路线，可以通过预先设置的校正点进⾏校正。如果⽀⽓管镜在导航期间不能继续前进，操作者需要沿着导航路径向⽬标继续推进定位导线。定位导线是否到达病变可通过观察定位到线的尖端和PPL中⼼之间的距离、不同维度的CT图像、3D虚拟⽀⽓管树和虚拟⽀⽓管镜图像来确定。
获取EBUS图像
当定位导线到达⽬标病灶时，操作者将其从导管鞘中移除，导管鞘仍保持在原位。将超声探头⾃导管鞘置⼊，并根据超声特征确认探头是否已经到达病变部位，以及探头是位于病变部位内部、附近还是外部。操作者调整位置以获得典型的超声图像，并在B型模式下测量病灶⼤⼩，获得图像。如果使⽤透视，则在测量前确认探头位置正确。
接下来当超声探头刚好接近病变时，标记GS的位置。如果使⽤透视检查，此时应获得超声探头位置的另⼀个图像，作为取样⼯具到达病灶的参考。然后取出超声探头，保持GS位置不动。
操作者将细胞刷和活检钳随导管鞘置⼊，分别获得细胞学和组织学标本。如果使⽤透视检查，先前拍摄的探头位置的透视图像可⽤作调整活检⼯具位置的参考。按照以下顺序获取标本：刷检、活检、刷检、冲洗。⾄少应收集五个可见样本。取样后，将GS留在原位约⼀分钟以防⽌出⾎，然后退出。⽤⽣理盐⽔冲洗GS，收集冲洗液进⾏细胞学或微⽣物学检查。可以进⾏快速现场评估(ROSE)来评估样本合格性和初步检查结果。对于没有⽀⽓管征的病灶，可以使⽤穿刺针获取细胞学样本。
撤出⽀⽓管镜
如果没有观察到出⾎，从⽓道中退出⽀⽓管镜。X线透视可⽤于在操作结束前排除⽓胸。
视频1演⽰了ENB-EBUS-GS的标准化操作流程。
ENB联合超细⽀⽓管镜检查（有/⽆透视）
常规⽀⽓管镜检查、配准阶段和导航阶段
常规⽀⽓管镜检查以及配准和导航阶段的操作⽅式与细⽀⽓管镜检查相同。由于超细⽀⽓管镜不能与GS联合使⽤，所以定位导线直接从⽀⽓管镜的⼯作通道插⼊(图3C)。
获取R-EBUS图像
⼀旦定位导线到达⽬标病灶，就将其从⽀⽓管镜中退出，⽀⽓管镜留置原位。将超声探头插⼊⽀⽓管镜确认其位置正确。病变⼤⼩在B型模式下测量，图像如上所述获得。当超声探头刚刚接近病变时，标记超声探头的位置，并且获得超声探头位置的透视图像。同样，将其从⽀⽓管镜中退出，⽀⽓管镜保持不动。
取样⼯具的准备
西双版纳旅游景点大全操作者将细胞刷和活检钳调整到与原超声探头相同的⽔平，并⽤卡锁标记近端(图5)。
标本采集
将细胞刷和活检钳分别⾃⽀⽓管镜的⼯作通道置⼊以获得细胞学和组织学标本。如果使⽤透视检查，先前拍摄的探头位置的X线图像⽤作调整⼯具位置的参考。按照与上述相同的顺序获取样本：刷检、活检、刷检、冲洗。⽤⽣理盐⽔在⽬标⽀⽓管内进⾏灌洗，收集灌洗液⽤于细胞学或微⽣物学检查。
撤出⽀⽓管镜
如取样后没有观察到出⾎，可以将⽀⽓管镜从⽓道中取出。X线透视检查可⽤于在⼿术结束前排除⽓胸。
常见并发症的处理
在⽀⽓管镜检查之前，应评估患者的⾝体状况，并在检查过程中进⾏常规监测，以降低并发症的风险。迄今为⽌规模最⼤的⽀⽓管镜检查结果前瞻性研究报告总并发症发⽣率为1.08%，死亡率为0.02%。R-EBUS诊断PPLs的总并发症发⽣率为2.8%，⽽⽓胸发⽣率为1.4%，出⾎发⽣率为1.1%，肺炎发⽣率为0.3%。Hayama等⼈报告了EBUS-GS的总并发症率为1.3%，0.8%的⽓胸率和0.5%的肺部感染率。ENB引导TBLB的常见并发症与R-EBUS引导TBLB相似，包括⽓胸、出⾎、低氧⾎症和肺部感染。先前的荟萃分析报告称，ENB引导下的TBLB总体并发症发⽣率为4.2-4.4%，⽓胸的常见并发症发⽣率为2.0-3.1%，微量出⾎发⽣率为0.9-1.0%。
⽓胸
以前的研究报告称，在TBLB期间，1%⾄6%的患者发⽣⽓胸，其中40%⾄70%的患者需要经肋间引流。最新的R-
在PPLs的患者中未使⽤GS和透视的R-EBUS检查中⽓胸率低于2%。因此，没有必要在⽀⽓管镜检查后对患者进⾏常规的胸部x光检查。但是，如果患者有症状，且怀疑有⽓胸，应尽快进⾏胸部x光检查，以确认或排除诊断。
这些患者⽓胸的处理遵循既定的指南。保守观察是没有明显呼吸困难的少量⽓胸患者的选择。⼤量⽓胸和/或呼吸困难需要积极⼲预(针吸或胸腔引流管)。
出⾎
出⾎是接受活检患者的常见并发症。据报道，TBLB导致的轻度⾄中度出⾎概率为0.8%。TBLB的严重出⾎发⽣率⾼于⽀⽓管内活检，但总体风险较⼩，⼤多数病例可⾃⾏缓解或通过内镜下注射肾上腺素或冰盐⽔控制。基于出⾎的严重程度，并应遵循相关指南。
缺氧
在⼤多数患者中，⽀⽓管镜检查期间低氧⾎症是短暂的，不需要特殊的⼲预。如果认为有必要，低氧⾎症可以术中在局⿇下⿐/咽导管吸氧或全⿇⼿术中的机械通⽓来控制。
肺部感染
术后发热多数是⾮感染性急性炎症反应引起的，通常是短暂的，会⾃⾏消退。细菌感染少见，据报道，在R-EBUS与GS联合使⽤的术后肺部感染率仅为0.5%。如果患者持续发热超过24⼩时或⽩细胞计数增加，应考虑进⾏微⽣物学检查和抗⽣素。⽀⽓管镜检查前预防性使⽤抗⽣素不能预防肺部感染。
关键问题
⽀⽓管镜类型的使⽤建议
我们推荐细⽀⽓管镜结合ENB-GS来诊断PPL。这种ENB系统可以与粗⽀⽓管镜、GS和⼤钳⼦结合使⽤。但与该新型ENB系统结合使⽤的GS不是预弯曲的导管，如果与粗⽀⽓管镜⼀起使⽤，可能⽆法到达外周的病灶。与粗⽀⽓管镜相⽐，细⽀⽓管镜可以到达更远端的⽀⽓管，确认⽀⽓管镜远端看不见的病变，从⽽缩短检查时间，减少⽀⽓管镜的操作，这对局部⿇醉患者是有利的。外径为2.9毫⽶、⼯作通道为1.2毫⽶的超细⽀⽓管镜不能配合R-EBUS使⽤且仅可与⼩钳⼦⼀起使⽤，能提供的样本⾮常有限。外径为3.0毫⽶、⼯作通道为1.7毫⽶的超细⽀⽓管镜可使⽤R-EBUS，并可到达远端⽀⽓管。但与使⽤1.95毫⽶GS的细⽀⽓管镜相⽐，超细⽀⽓管镜可能⽆法靠近病变部位，这可能导致定位导线从⼯作通道中取出时出现较⼤偏差。
R-EBUS的建议
磁导航可以准确引导⽀⽓管镜到达⽬标病灶。然⽽，由于收到呼吸运动和体位的影响，术前CT扫描构建的虚拟⽀⽓管树与实际⽀⽓管树并不完全⼀致。因此，当导航显⽰到达⽬标时，需要确认⼯具来核对⽬标病变位置。很少有研究⽐较关于ENB+R-EBUS相⽐单独ENB是否能提⾼诊断率。Eberhardt等⼈报道，在总共118名患者中，ENB联合R-EBUS在⽆透视的情况下的诊断率为88%，⾼于单独使⽤ENB的诊断率(59%)。此外，⼀项关于ENB的研究表明，联合R-EBUS 定位病灶⽐不⽤具有更⾼的诊断率。但NAVIGATE研究报告显⽰，ENB联合R-EBUS和单独使⽤ENB的诊断率分别为70.6%和76.4%，根据多变量分析差异不显著。值得注意的是，在NAVIGATE研究中，91%的患者使⽤了透视。因
此，R-EBUS的作⽤可能被X线透视所取代，这可能解释了ENB单独使⽤和ENB联合R-EBUS在诊断率上没有统计学显著差异。
尽管如此，先前的研究已经证明了R-EBUS在诊断PPL中的积极作⽤。R-EBUS通常⽤于确定病变的位置，在TBLB中有独特的优势。它表明了⽀⽓管和⽬标病灶之间的关系，并在不将患者暴露于辐射的情况下基于图像特征来定义病变的性质。这对GGO病变或被肋⾻、⼼脏和横膈膜遮挡、透视下不可见的情况下特别有价值。因此，我们推荐在ENB引导的TBLB中使⽤R-EBUS来辅助PPL诊断。
吉克隽逸中国好声音
透视检查的建议
取样⼯具的使⽤建议哈尔滨购物
取样⼯具应根据PPL的特征和位置进⾏选择。相对较⼩的1.5毫⽶钳⼦已⼴泛应⽤于1.7毫⽶⼯作通道的超细⽀⽓管镜检
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