完善医疗保障制度的思路和对策
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自20世纪80年代中期以来，我国根据经济体制改革的需要，逐步改革计划经济体制下的公费医疗和劳保医疗制度，积极探索建立新的医疗保险制度。1998年，国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，大力推进城镇职工医疗保险制度建设。根据中共中央、国务院《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，我国自2003年开始在农村地区尤其中西部农村地区进行以大病统筹为主的新型合作医疗制度的试点工作。本文将简要回顾我国医疗保障制度的改革进程，分析医疗保障制度目前存在的主要问题，提出进一步改革和完善我国医疗保障制度的思路和建议。
一 中国医疗保障改革主要进展
（一）城镇职工医疗保险制度改革状况
医疗保障制度是国民收入再分配的一种机制。它是在医疗资源稀缺条件下，通过再分配的形式，按照社会福利最大化的原则合理配置有限的资源，在更大范围内改进社会福利。
改革开放以来，我国医疗保障制度改革可分为以下三个阶段。
第一阶段，80年代中期到90年代初期。
这个阶段的改革重心逐步从针对需方的费用分担过渡到约束供方医疗机构，控制医疗费用过快增长。改革的推进方式从各国营企业和地方政府的主动探索进展到中央政府部门主导下分别公费医疗和劳保医疗两大门类的改革试点。
改革初期，针对享受免费医疗的职工由于缺乏费用意识，刺激了不合理的医疗消费，职工医疗费用上涨较快，但是个人还是要付少量的医疗费用，分担的比例各地不同，一般为10%～20%。
难以放手 夜蔓自80年代中期以后，随着公办医疗机构不断地扩张，财政对医疗机构的经费投入日趋不足，医疗机构不得不通过扩大收费服务以补偿成本。这刺激了医疗机构以药养医，以及提供过度的甚至是不必要的服务。看病贵逐渐成为一个突出的社会问题。1988年7月，由卫
生部、国家体改委等8部委组成的医疗制度改革研讨小组推出了职工医疗保险改革设想草案。1989年3月，在丹东、四平、黄石、株洲开始实行医疗保险制度改革。1991年，海南和深圳也开始试行该项改革。
这一阶段的改革重点主要是控制医疗费用的过快上涨，费用控制的重点转移到医疗服务的供给方。主要措施有：一是改革支付方式，将经费按享受人数和定额标准包给医院，节支留用，超支分担，激励医院主动控制成本和费用开支；二是制订公费医疗用药报销目录，以控制药品费用的过多支出；三是加强公费医疗与劳保医疗的管理，即提供经费的政府、享受者所在单位和提供医疗服务的机构，都要承担部分经济责任。这一时期一些地区还探索了大病统筹制度。即以地区和行业为单位，由各企业缴纳保险费，形成统筹基金对发生大额医疗费的患者给予补助。这些措施和办法使得医疗保障的社会化程度有所提高，企业之间互助供给、分担风险的能力有所增强。对控制医疗费用的过快增长，缓解财政经费紧张和控制不同单位医疗费用负担畸轻畸重的现象起到了一定的作用。
这一阶段的主要问题是，试点规划和管理仍然按照公费和劳保医疗划分为两大门类，改革的操作和成效主要在于加强制度的社会化程度而非改革制度本身，控制医疗费用过快增长的制约供方的措施没有与医疗卫生制度改革结合起来。
第二阶段，自90年代初期至1998年。
这个阶段的改革重心从控制医疗费用过快增长过渡到建立统账结合（保险基金实行社会统筹与个人账户相结合）的社会医疗保险制度模式。改革的推进方式也从公费医疗和劳保医疗两大门类分别改革进展到统一试点。
1993年，中共中央十四届三中全会通过了《关于建立社会主义市场经济的体制的若干问题的决定》，提出要在城镇建立社会统筹与个人账户相结合的基本养老保险和基本医疗保险制度。根据上述意见，国家体改委等部委自1994年起选择大病统筹搞的比较好的镇江和九江两个市作为医疗保险制度改革试点城市。海南、深圳和上海市也根据自身特点分别进行了改革试点。试点取得了一定的成效：一是通过建立用人单位、职工个人共同缴费的机制和社会化统一管理的医疗保险基金，稳定了医疗保险的资金来源，使企业保险向社会保险转化；二是形成了在不同单位人、不同年龄人、健康人和患者之间分担医疗费用的保险机制，保障了职工的医疗需求，使职工的基本医疗水平有了一定程度的提高；三是建立了医疗费用由单位和个人共同分担机制和制约医患双方、合理结算医疗服务费用的控制机制，抑制了医疗费用的过快增长。
这一阶段的主要问题：一是企业筹资难，企业需要同时缴纳养老和医疗保险，增加了企业的负担，致使一些经营困难的企业大量拖欠费用；二是缺乏对供方的有效制约手段；三是以统账结合为特征的医疗保险制度设计由于个人账户形同虚设，导致各类基本医疗问题还是由社会统筹一揽子包底；四是由于公费医疗与劳保医疗的经费来源不同，医疗基金不同步改革，导致两类医疗保险的费用负担不平衡。
医疗卫生的制度设计没有以满足人的基本医疗需求为目标，而是将劳保与公费医疗直接转为政府主管的社会保险。结果导致政府统一包揽各项医疗服务的操作，致使成本升高，导致效率降低，费用总水平更难控制。加之社会保险机构为了控制费用只能采取定点医院的方式，严重忽略了社区卫生和预防保健服务。
第三阶段：1998～2002年底。
1998年12月，国务院下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。该决定提出的医疗保障改革的目标是：低水平、广覆盖、双方负担、统账结合。改革的推进方式从统一试点进展到全国同时推开。至2000年底，我国城镇基本医疗保险制度已经初步建立。同时，我国积极探索与基本医疗制度相配套的医疗卫生体制和药品流通体制的配套改革。
民事证据规则城镇职工基本医疗保险制度方案的政策目标包括：第一，建立医疗费用约束机制，以控制医疗急速上涨的趋势。第二，加强职工基本医疗的保障力度，解决部分企业职工由于单位效益不好而不能及时报销医疗费的问题。第三，为非国有企业员工提供医疗保障。这一改革方案的主要内容包括：①建立医疗保险基金，企业和职工按照工资一定比例向基金缴费，缴费率通常是企业负担工资额的6%，职工负担2%。②实行“个人账户与社会统筹相结合”，社会医疗保险缴费大约分出一半用以建立个人账户，另一半用于医疗统筹基金。职工看病首先用个人账户，用完后则由自己承担，自费数额超过当年工资5%后，超出部分由统筹基金报销约85%，这被称为“通道式”结合。有的地方则探索“板块式”结合，门诊医疗完全由个人账户支付，住院医疗由统筹基金报销约85%。③明确“基本医疗”的操作定义，由卫生行政部门规定基本医疗的病种、药品及范围，更为重要的是对大额医疗费用报销实行封顶，规定只限于当地社会平均年工资四倍以下的范围。在基本医疗之外，提出建立补充医疗保障制度加以解决。④基本医疗覆盖城镇全体职工，非国有企业必须参加，机关事业单位与企业职工享受同样的待遇。1999年，全国参加基本医疗保险的职工人数为1431.3万人，2000年底，达到4333万人。2001年底，参保职工人数达到7630万人。2002年，参保人数达到9400万人。其中参保职工6926万人，参保退休人员2474万人，分别比上年末
增加1455万人和659万人。2002年基本医疗保险基金收入607.8亿元，支出409.4亿元，年末基金滚存结余450.7亿元，其中统筹账户节余262亿元，个人账户节余188.7亿元。[1]
连花清瘟谁是正版1998年《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》指出，要建立多层次的医疗保障体系，逐步形成包括基本医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险和商业医疗保险、社会医疗救助制度等共同组成的多层次的医疗保障制度模式。据劳动部对30个城市调查，到2002年底，43.3%的城市建立了公务员医疗补助制度，76.67%的城市建立了大额医疗费用补助制度。12个城市6242家企业建立了企业补充医疗保险制度，涉及职工71.1万人。[2]此外，近年来，商业保险发展很快，一些商业保险公司开发了住院保险和特大疾病保险。
（二）“非典”启示和农村医疗保障的新探索
2003年春夏之交，全国发生“非典”传染病流行的重大事件，“非典”最终很快被遏制，而由“非典”引发了全国公众对中国医疗卫生问题的新审视。
面对“非典”，人们对疾病和健康的关系有了新认识。医疗保险只是后馈式调节，而积极预防疾病才是保障人类健康的主导方式，在抗击“非典”的过程中，全国动员，进行早预防、
早发现、早的前馈式调节。健康不仅仅局限于人类自己，不是只要人类有了良好的行为习惯和行为能力就可以实现，它与人所生存的自然环境密切相关，空气、水、动物，以及城市空间的发展都能直接影响到人的健康。所以，需要从超越医疗保险制度的宏观视角出发构建大健康系统，把人的健康放在包括城市的健康、环境的健康、生物的健康的大系统中加以建构。在保障人健康的制度中，更应重视以社区为本、以预防保健为基础的卫生服务保障。
床垫十大品牌排名“非典”带给人们的另一启示，是较之观念和制度层面，技术层面的问题并不难解决。人的健康需要行为规范，而行为规范有赖于制度建设。根据诺斯的理论，制度建设应当包括三方面的内容：“一套以章程和规则为形式的行为约束”——可称为以强制为特点的游戏规则；“一套从章程和规则出发检测偏差的程序”——可称为保障游戏的规则，可以执行下去的外部制衡结构；“一套道德的伦理的行为规范”[3]（又称习惯法）——可称为道德伦理建设。
从制度建设的角度，“非典”的挑战不是一方面而是三方面。在游戏规则的构建方面，我们显然缺门最多，公共卫生系统准备、广义的大健康系统的保障、社区预防与疾病控制、城
市管理和应急架构、政府的管理机制及其高效运作等等都需要建立相应的制度。在外部制衡结构方面，要做到执法必严、违法必究，就需要对执行中的偏差做评估，提出评估的程序和指标。道德伦理建设方面，显然必须提出适应今天环境的新的准则，尤其是人如何认识和处理与自然的关系。以上三方面的工作迄今并未真正提上日程。
经历了抗击“非典”的中央政府，更加重视民生问题和社会公平，尤其是对于处于弱势地位的农民体、城市下岗职工体给予了极大关注。在中央政府的带动下，社会风气明显好转，重视社会公平、关注困难体成为新的社会时尚。农村新型合作医疗制度、城市和农村的医疗救助制度也是在这种趋势下快速推进。
农村医疗保障一直是国家关注的重要问题。1996年国家提出重建和恢复农村合作医疗，1997年合作医疗覆盖17.6%的农村人口，1999年又下滑到6.5%，虽经过几年努力，覆盖面仍不足10%。2002年10月，中共中央、国务院颁发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，提出建立农村新型合作医疗制度。文件规定，在全国中西部地区，由中央政府和地方各级政府分别给每个农民每人每年补助合作医疗资金10元，农民个人自缴10元，建立以大病保障为主的新型合作医疗制度。2003年“非典”过后至2004年6月，新型合作医疗试点
遍及全国30个省、自治区、直辖市的，310个县（市），覆盖9504万农业人口，实际参加人数6898万人，参合率72.6%，共筹集资金30.21亿元，有4194.03万人得到了合作医疗报销补偿，报销金额达13.94亿元。[4]政策覆盖面之大，进度之快速，为建国以来农村卫生工作所罕见。这也是国家第一次对于农民医疗保障出资，它显示了中央政府对于终结我国城乡二元结构矫正城乡资源分配不公的决心。2004年，中央政府还拨出3亿多元，用于农村贫困人口的医疗救助。根据中央的部署，新型合作医疗制度将于2010年前在全国推开。2004年下半年，城市医疗救助资金也由中央财政拨出。可以说，继医疗保险之后，医疗救助制度已在中国全面启动。
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