鸡西市人民政府办公室关于印发鸡西市城乡居民大病保险实施方案和鸡西市城乡医疗救助实施细则的通知
鸡西市人民政府办公室关于印发鸡西市城乡居民大病保险实施方案和鸡西市城乡医疗救助实施细则的通知
文章属性
∙【制定机关】鸡西市人民政府办公室
∙【公布日期】2020.04.17
∙【字 号】鸡政办规〔2020〕7号
∙【施行日期】2020.05.18
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】失效 报考造价师的条件
∙美国探亲签证材料【主题分类】基本医疗保险,社会救助
正文
 
鸡西市人民政府办公室关于印发
鸡西市城乡居民大病保险实施方案和鸡西市城乡医疗救助实施细则的通知
 
鸡政办规〔2020〕7号
 
县（市）、区人民政府，市政府各直属单位：
  经市政府领导同意，现将《鸡西市城乡居民大病保险实施方案》和《鸡西市城乡医疗救助实施细则》印发给你们，请认真贯彻执行。
 
描写山的诗句鸡西市人民政府办公室
  2020年4月17日
 
鸡西市城乡居民大病保险实施方案
  为做好城乡居民大病保险工作，有效提高城乡居民大病患者医疗保障水平，根据《黑龙江省深化医药卫生体制改革领导小组关于全面实施城乡居民大病保险的通知》（黑医改领发〔2015〕5号）、《黑龙江省人力资源和社会保障厅关于印发黑龙江省城镇居民大病保险工作实施方案》（黑人社发〔2014〕55号）、《黑龙江省卫生计生委关于做好新农合新增大病商业保险试点城市招标工作的通知》（黑卫指导函〔2014〕387号）精神，结合我市实际，制定本方案。
  一、指导思想
  以党的十九大和十九届三中、四中全会精神为指针，以加快落实民生工程为统领，以健全完善城乡居民多层次医疗保障体系为目标，不断提高城乡居民医疗保障标准，切实减轻医疗费用负担，最终从根本上提高城乡居民大病患者医疗保障水平。
  二、基本原则
  （一）坚持政府主导、分工协作、优势互补原则。充分发挥政府主导作用，合理确定各部门、各单位职责，分工协作，通力合作。原则上将城乡居民大病保险经办工作通过招投标方式交由具备资质的商业保险机构承办，利用商业保险机构自身专业优势，提高大病保险的运行效率、服务质量和水平，确保大病保险顺畅运转。
精美语句  （二）坚持政策统一、全市统筹、可持续发展原则。建立程序规范、流程合理、运行高效、监管到位的管理体制；市级统筹大病保险，增强抗风险能力；大病保险水平要与经济社会发展水平、筹资水平及医疗消费水平相适应，实现可持续发展。
  （三）坚持以收定支，收支平衡，保本微利原则。科学测算，合理制定补偿政策，遵循以收定支、收支平衡、保本微利原则，通过平等协商完善风险机制。因医保政策调整导致商业保险机构亏损的，由医保基金和商业保险机构合理分担，具体比例在合同中约定。合理控制商业保险机构资金结余和盈利率。
共享打印机拒绝访问  （四）坚持严格管理，优化服务，方便众原则。强化对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断完善服务能力，改善服务质量，提高工作效率，方便众理赔。
  三、保障对象
  城乡居民大病保险保障对象为当年参加城乡居民基本医疗保险人员。
  四、筹资标准和渠道
  根据城乡居民基本医疗保险实际支付水平、城乡居民人均可支配收入和医疗费用增长情况进行测算，城乡居民大病保险每人每年筹资标准为70元。全市城乡居民大病保险所需资金由城乡居民基本医疗保险统筹基金中划出，个人不再缴费。
  五、支付范围
  城乡居民大病保险支付范围为一个自然年度内自负的合规医疗费用累计超过起付线标准以上部分，起付线标准为1.2万元，年度内参保人员只扣除1次大病保险起付线。
  六、支付标准
  符合城乡居民大病保险支付范围的医疗费用按照60%予以支付，未按照规定办理转诊转院自行外出就医的人员符合城乡居民大病保险支付范围的医疗费用按照30%予以支付（异地
急转诊及未按照规定转诊，个人自负比例提高部分的费用不纳入大病保险合规费用范围）。年度内最高支付限额为30万元。
  医疗救助在城乡居民基本医疗保险报销和大病保险待遇支付后，对符合医疗救助条件的参保患者，再按照有关政策规定进行医疗救助。如有其他医疗保障制度按照顺序衔接。
  七、运作模式
  城乡居民大病保险实行市级统筹。县（市）大病保险资金统一划转到市级城乡居民基本医疗保险账户，再由市医疗保障服务中心划转到承办大病保险的市级保险公司账户，以每个统筹地区为单位单独设立账目，资金实行统一管理。
  八、经办方式
  城乡居民大病保险原则上交由商业保险机构经办，由市政府采购管理办公室、市公共资源交易中心通过招标形式,选定1—2家商业保险机构承办。商业保险机构要与市医疗保障局签订保险合同，经办服务周期为3年，保险合同一年一签。如正常招投标未能确定承办机构，由市政府确定承办机构。
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  九、支付形式
  加强城乡居民大病保险待遇支付服务管理，信息系统能够完成即时结算的实行即时结算；信息系统不能完成即时结算的，由县（市）医疗保障服务中心和商业保险公司进行合署办公。商业保险机构合理配置派驻至县（市）区经办机构、定点医疗机构人员，设立服务窗口，县域内实行“一站式”“一单制”结算服务。
  十、监督管理
  商业保险公司承办大病保险年度资金结余控制在大病保险资金4%以内（含4%）。大病保险资金年度结余低于合同约定盈利率以下时，承办的商业保险公司获得所有结余；结余超出合同约定盈利率以上时，超出部分全部划转到市城乡居民医保账户。
  县（市）在每年4月1日前将当地城乡居民大病保险资金上划至市医疗保障服务中心账户，市医疗保障服务中心统一于每年4月15日前和8月30日前将50%和40%的资金划转到市级商业保险公司专户，其余10%作为考核质保金，次年1月30日前经市医疗保障局考核、签字、认定后拨付使用，如保险人有违规或者违反协议约定行为，在质保金中视情节予以扣减。同时，接受财政、审计、银保监等有关部门审核、监督。
  市医疗保障服务中心授权并积极配合商业保险公司进驻医疗机构，开展大病医疗巡查、核查工作，对医院诊疗行为和被保险人就医行为进行监督。商业保险公司在审核理赔资料时，如需核查被保险人医疗费用原始资料，城乡居民基本医疗保险定点医疗机构和医疗保障服务中心应当积极配合，提供相关资料。
  十一、工作要求
  （一）建立机制，加强领导。建立由市医疗保障局牵头、市财政局、市民政局、市审计局、市金融办、鸡西银保监分局等部门组成的大病保险协调推进工作机制，加强对城乡居民大病保险工作协调推进和指导监督，及时研究解决困难和问题。县（市）、区应当建立相应工作机制，成立专项工作领导小组，组织当地商业保险公司与县（市）、区医疗保障服务中心搞好网络连接、政策对接、业务衔接，按时启动实施城乡居民大病保险工作。

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