金寨县2014年城镇居民大病保险管理条例
金寨县2014年城镇居民大病保险
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为进一步完善城乡居民医疗保障制度,有效提高重特大疾病保障水平，根据国家、省、市相关文件精神，结合我县城镇居民医疗保险工作实际，制定本实施办法。
一、目标任务和基本原则
(一)目标任务。建立、健全多层次的城镇居民医疗保障体系，切实提高城镇居民大病保障水平，减轻大病患者、家庭经济负担，2014年起我县全面建立城镇居民大病保险制度。
(二)基本原则
1.坚持保障基本。大病保险要坚持保障基本医疗需求、突出重点人、保持可持续发展的原则，保障水平要与我县经济发展、医疗消费水平和基金承受能力相适应。
2.坚持统筹协调。大病保险要与基本医疗保障制度和医疗救助制度相互衔接、协同发展，共同构筑“保基本、守底线”的基本医疗保障制度体系。
3、坚持整体推进。大病保险与城镇居民基本医疗保险同步推进，所需资金从城镇居民基本医疗保险基金中筹集，不增加个人缴费负担。
二、保障内容
(一)保障对象
全县参加城镇居民基本医疗保险的城镇居民。
(二)保障范围
在一个参保年度内，城镇参保人员在医疗机构发生的住院医疗费用，个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险基金按比例支付，上不封顶。粉蒸排骨的家常做法
(三)保障水平
1、起付标准。大病补充保险报销起付标准根据全市上年度城镇居民年人均可支配收入确定，2014年大病保险起付标准为2万元。
2、支付范围。大病补充保险支付范围原则上控制在基本医疗保险“三个目录”内，但可根据医疗救治需要放宽至合规费用。合规费用仅限临床确需的类药品和诊疗项目。以下项目不纳入支付范围：
(1)城镇居民基本医疗保险起付标准以下个人自付部分；
(2)普通门诊、急诊医疗费用；
(3)《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材；
(4)各类器官、组织移植的器官源和组织源；
(5)同时超出《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所发生的医疗费用；超过省、市价格部门规定的医疗服务价格收费标准的医疗费用；
(6)应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；
(7)新型昂贵的非必需的特殊检查项目，如PET-CT；
(8)美容、保健项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病项目；
(9)因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用；
(10)统筹地区规定的其它不列入报销范围的医药费用。
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3、支付比例。大病补充保险补助实行分段计算、累加支付(具体分段支付比例见下表)。
起付标准（元）
补助比例
20000—100000
40%
100000—200000
B站打不开
50%
一升是多少毫升
200000以上
60%
4、调整机制。大病保险起付标准和支付比例根据筹资能力和水平逐年调整，最大限度减轻参保人员个人负担。
三、筹资机制
(一) 筹资标准。2014年，我县城镇居民大病保险筹资标准为居民（含在校大学生）每人每年15元，未成年人每人每年60元，居民个人暂不缴费。今后，根据城镇居民基本医疗保险筹资、报销等实际情况动态调整，逐步探索财政补助与居民个人合理分担的筹资机制。
(二) 资金来源。从城镇居民基本医疗保险基金中划转。首先使用结余基金筹集大病保险资金，结余不足或没有结余，从城镇居民基本医疗保险年度筹资中统筹解决。
(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹，由市人力资源和社会保障部门组织实施。全市统一政策、统一筹资标准，统一待遇保障水平，统一招标确定一家承保商业保险机构。
四、经办管理
(一)提高大病保险经办服务水平。要以方便参保人员为原则，在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节，统筹加强与商业保险机构的衔接，要依托医保信息系统，为参保人员提供大病保险“一站式”即时结算服务。
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(二)加强对商业保险机构承办大病保险的监管。要通过日常抽查、建立投诉受理渠道、开展经办服务质量评价等多种方式进行监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理。
(三)建立信息公开、社会多方参与的监管制度。应将与商业保险机构签订合同的情况，以及保障对象、筹资标准、待遇水平、支付流程及大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
五、结算方式
（一）在六安市内定点医疗机构、实现省内异地结算定点医疗机构救治的医疗费用，按现行的基本医疗结算方式和程序执行，即参保人在定点医疗机构出院时，由医院按医保政策规定与参保人员结算，参保人只须向医疗机构缴纳个人应支付部分费用即可办理出院手续，其余费用由医保经办机构与医疗机构结算。
（二）在非定点医疗机构救治的医疗费用，由参保人以现金的方式与医疗机构进行结算。出院后60日内持出院小结、住院病历、费用明细等材料到参保地医保经办机构按规定报销。
六、保障措施
(一)加强组织领导。城镇居民大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各经办机构要高度重视、摆上位置、精心组织，扎实推进，全面实施。
(二)加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，要切实加强与财政、卫生、保险业监管部门及承办商业保险机构等相关部门的协调配合，形成工作合力。
(三)加强宣传引导。要加强大病保险政策解读和正面宣传引导，营造良好社会氛围，确保大病保险这项惠民利民政策的顺利实施。
(四)积极探索评估。要充分考虑大病保险的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等，定期开展总结评估，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结，并及时上报年度报告。

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