《东莞市社会医疗保险办法》政策解读
一.《东莞市社会医疗保险办法》的主要内容
《东莞市社会医疗保险办法》整合了原基本医疗保险规定、补充医疗保险办法和重大疾病医疗保险办法等政策文件及相关实施细则，将社会医疗保险政策框架、各险种缴费待遇标准、相关经办管理规定从以往的零碎化整合在一起，从政策规定、管理要求、经办手续等形成一套比较完整的文件内容体系，便于政策的实施以及对条文的理解。
二.东莞市社会医疗保险与社会基本医疗保险的区别
我市实施多层次的社会医疗保险制度，包括社会基本医疗保险（简称基本险）、重大疾病医疗保险（简称大病保险）和补充医疗保险(简称补充险),补充险又分住院补充医疗保险（简称住院补充）和医疗保险个人账户（简称医保个账）两部分。
三.基本险、大病保险和补充险三个险种之间的关系
基本险是我市社会医疗保险制度的基础，按覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可
持续的原则建立，全市职工、灵活就业人员、城乡居民等均按规定参加基本险，参加了本市基本险的参保人，同时参加大病保险，不需另行缴费。
在参加本市基本险的基础上，可以用人单位、村（社区）为单位统一选择参加住院补充；已参加住院补充的用人单位或村（社区）可为全部或部分人员参加医保个账。
未参加本市基本险的人员不得单独参加大病保险或补充险，未参加住院补充的人员不得单独参加医保个账。
四.与过去政策相比，社会医疗保险办法的主要变化
（一）参保缴费
1.社会基本医疗保险总体费率下调0.2%，从3%降至2.8%。
2.将连续参保缴费满1年以上的参保职工在本市义务教育阶段及高中阶段就读的具有非本市户籍的子女全部纳入参保范围，取消需积分入学的限制。
3.非本市户籍大中专学生与城乡居民同等参保缴费同等享受待遇同等享受财政补助。
4.在本市累计实际参保缴费满10年以上的非本市户籍人员中断就业时，可由个人接续参保关系。
5.城乡居民与职工同等执行缴费年限政策，达到法定退休年龄且缴足规定年限（即男30年，女25年）后不需再缴费，以城乡居民身份参保的缴费年限和以职工身份参保的缴费年限合并计算。
6.住院补充医疗保险缴费基数由全市城镇在岗职工月平均工资调整为全市职工月平均工资，与基本医疗保险基数统一，减轻了参保人缴费负担。
（二）待遇调整
1.简化最高支付限额分段，将享受最高额度支付限额的条件从连续参保缴费满3年以上调整为满2年以上。大病保险最高支付限额提高到上年度全市职工年平均工资的10倍。泥鳅怎么做最好吃
调整前 | 调整后 | ||||
连续参保缴费时间段 | 最高支付限额 | 连续参保缴费时间段 | 最高支付限额 | ||
基本险 | 大病险 | 基本险 | 大病险 | ||
2＜…＜6个月 | 1万元 | 10万元 | 2个月≤…＜1年 | 3万元 | 15万元 |
6个月≤…＜1年 | 2万元 | 15万元 | |||
1≤…＜2年 | 5万元 | 20万元 | 1≤…＜2年 | 5万元 | 20万元 |
2≤…＜3年 | 10万元 | 25万元 | |||
≥3年 | 上年度本市职工年平均工资的8倍 | 30万元 | ≥2年 | 上年度本市职工年平均工资的8倍 | 上年度本市职工年平均工资的10倍 |
2.提高调整住院基本医疗费用分段支付比例，8-16万元段支付比例提高10个百分点，16万元以上段提高20个百分点。
基本医疗费用 | 统筹支付比例 | |||||
一级定点医院 | 现实又很扎心的句子二级定点医院 | 三级定点医院 | ||||
调整前 | 调整后 | 调整前 | 调整后 | 支付宝怎么转账调整前 | 调整后 | |
…≤8万 | 95% | 90% | 85% | |||
8万＜…≤16万 | 75% | 85% | 70% | 80% | 65% | 75% |
…＞16万 | 55% | 75% | 50% | 70% | 45% | 65% |
3.优化住院补充医疗保险支付规则，按基本险规定核付待遇后属于个人自付的，符合三大目录规定部分支付或全部支付项目的医疗费用，由补充险基金补助90%、75%。
调整前 | 调整后 | ||||
费用分段 | 在基本险基础上补助 | 补助范围 | 基本险支付后个人自付分段 | 补助比例 | |
基本险限额内 | …≤8万元 | / | 基本险支付待遇后的个人自付部分，属三大目录规定部分支付或全部支付的项目费用全部纳入补助范围 | …≤10万元 | 90% |
8万元＜…≤16万元 | 20% | ||||
2月14日是什么情人节?…＞16万元 | 30% | ||||
超基本险限额 | …≤10万元 | 90% | …＞10万元 | 75% | |
…＞10万元 | 75% | ||||
4.调整急诊抢救的有关待遇，统一市内外住院、门诊抢救的支付比例。
急诊住院支付比例
费用分段 | 调整前 | 调整后(市内、外统一) | |||||||
一级 | 二级 | 三级 | 一级 | 二级 | 三级 | ||||
市内 | 市外 | 市内 | 市外 | 市内 | 市外 | ||||
0-8万元 | 95% | 90% | 90% | 90% | 85% | 90% | 95% | 90% | 85% |
8-16万元 | 75% | 70% | 70% | 70% | 65%无出其右 | 70% | 85% | 80% | 75% |
16万元以上 | 55% | 50% | 50% | 50% | 45% | 50% | 75% | 70% | 65% |
门诊抢救支付比例
门诊抢救 | 调整前 | 调整后 | ||
支付比例 | 办理机构 | 支付比例 | 办理机构 | |
市内医院 | 60% | 社卫中心 | 70% | 社卫中心 |
市外医院抢救死亡 | 75%/80% | 社保经办机构 | 70% | 社保经办机构 |
5.14周岁以下的儿童住院起付标准减半执行。
市内 | 市外 | |||||
一级 | 二级 | 三级 | 一级 | 二级 | 三级 | |
现行标准（元） | 500 | 800 | 1300 | 1000 | 1500 | 2000 |
14周岁以下儿童起付标准（元） | 250 | 400 | 650 | 500 | 750 | 1000 |
6.市内符合规定的转院住院，连续转院时向上级医院转院的，其起付标准按上级医院的标准进行补差，向下级医院转院的，不用再计算一次起付标准，配合做好医改分级诊疗制度建设工作，从医保支付政策引导参保人合理就医，促进分级诊疗。
7.提高新生儿住院医疗待遇，将出生7个月内完成参保缴费的本市户籍新生儿大病保险起付标准降至9000元。
8.扩大医保个账使用范围，取消了原规定支付住院自付医疗费用，必须余额超过1000元的规定。增加可用于支付家庭医生签约服务费及购买商业健康保险的范围。
通过上述调整，降低了参保人的缴费负担，同时提高了参保人享受待遇的标准和范围。
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