京津冀医保异地就医管理的问题分析与对策研究
办公室年度工作总结一、京津冀地区异地就医管理存在的问题
（一）京津冀地区异地就医管理标准不统一我国基本医疗保险建立之初，各地区根据当地经济情况、就医现状制定了一系列医保政策，包括起付线、最高支付限额、支付比例等。京津冀地区基本医疗保险参保缴费政策、待遇支付政策、基金管理以及医保管理能力等方面差异较明显。
北京市和天津市医保支付比例实行较低的住院起付线和较高的报销比例，比如北京市居民医保住院起付线按照医疗机构等级由高到低分别为１３００元、８００元、３００元，报销比例分别为７５％、７８％、８０％，对于异地就医居民执行同样的标准。而河北省医保政策实行属地化管理，２０１６年河北省实施了医保基金市级统筹后，河北省内１１个城市实行了１１种略微不同的基本医疗保险政策，对于转外就医居民的报销标准为唐山市和廊坊市起付标准是２５００元，符合参保地医疗保险规定的住院费用个人先行自付１０％后，按照三级医疗机构支付比例执行，唐山市补偿标准为５５％而廊坊市补偿标准为６０％，河北省其它地区实行转外就医不同起付线后，邯郸补偿比例４０％，石家庄市补偿比例为４５％，沧州、保定、秦皇岛、承德、衡水补偿比例５０％，张家口补偿比例５５％，邢台补偿比例６０％。这说明河北省内异地就医政策不同导致各市对异地患者的支付标准不统一。
河北省自２０１５年７月启动省内异地就医直接结算，参保人员使用社保卡只要在本统筹区之外的省内其他统筹地区定点医疗机构就医，实行就医地三大目录标准，目前河北省有１１个统筹区，１１种略带
差别的三大就医目录，缺乏统一的编码规范。京津冀地区异地就医政策中执行的是就医地目录，参保地起付线以及支付比例，由于目录没有统一标准，这些政策差异导致异地就医结算存在部分待遇差，给本该公平享有就医资源的异地就医患者带来了困扰，也为异地就医管理带来了新的挑战。
京津冀医保异地就医管理的问题分析与对策研究
□/李东彦　陶四海
【摘　要】随着京津冀协同发展的稳步推进，京津冀地区的融合越来越密切，人员流动越加频繁，随之而来的就是异地就医问题，目前，京津冀地区医保异地就医管理存在政策标准不统一、异地就医管控问题、异地就医管理服务机制不健全以及对京津冀地区异地就医行为监管能力不足等问题，处理好这些问题可以保障他们的后顾之忧，助力京津冀地区协同发展。
刀客家族女人【关键词】异地就医管理；京津冀；协同
（二）京津冀地区异地就医管理存在管控不严问题
京津冀地区医保部门所制定的异地就医政策是有差异的，异地就医人员所选择医疗机构等级规定是不同的，对于异地安置、异地长期居住人员备案医院、常驻异地工作人员就医医疗标准，北京市医保要求是一级以上医疗机构，天津市医保规定一、二、三级医疗机构各一所，河北省医保要求是三所公立心理健康手抄报版面设计图
医院即可，没有说明等级。诚然，在选择医疗机构时，更多的备案患者选择知名度较高的三级甲等医院，从理论上来讲完全符合政策规定，导致异地就医患者“普通小病进大医院”，挤占有限的医疗资源、医疗服务。其次，异地就医转诊的标准即哪些可以转出去，哪些不需要转出去，都需要转往哪些医疗机构等，这些转诊患者评判的指标是什么，这些所谓的服务管理控制问题更突出。同时在京津冀异地就医过程中也存在患者趋优性就医问题。在河北异地就医患者中，存在大量趋优性就医问题，即没有办理转院手续直接去北京或天津知名医疗机构就医，存在大量的无序就医患者，导致京津冀地区医疗机构存在两个极端，即“门庭若市”和“门可罗雀”两个局面。圣诞节甜甜的文案
（三）京津冀地区异地就医管理服务机制不健全
清明节高速公路免费几天对于京津冀地区的异地直接结算的政策有些患者存在不了解的状况，导致结算时没有备案而不能直接结算或者没有按照正规转院程序转院使之结算时报销水平较低的情况频繁出现。患者不了解异地就医和结算的基本政策，致使结算时报销成功率低、支付比例低，加之京津冀地区医保部门对异地就医政策的宣传形式不同，会使一些文化程度较低理解能力差的异地就医患者产生困惑。尤其是在异地就医直接结算开通之后，患者由于对政策的理解程度不同，会使一些患者直接跨区域异地就医。比如：在京津冀地区异地就医人员中，有一部分人是直接到异地医院住院，不曾想过应该去参保地医保管理部门办理备案手续，这说明当地医保方面存在政策宣传力度不够的局面。
国家制定政策，建立全国的异地就算系统的最大效果是为了给异地患者提供方便，防止患者两边“跑腿”报销。但如果河北省或者天津市部分医疗机构的就医质量没有提升，那么京津冀地区异地直接结算的最大效果可能不是缓解北京的就医压力，而是增加北京的吸引力，北京的患者不愿出去，周边地区的患者来京看病更加方便，可能会产生所谓的“吸虹效应”。所以说，异地就医直接结算本身是一项利民之举，只是应该和提升京津冀地区本身的就医服务质量和诊治能力有效结合起来。
（四）京津冀地区异地就医行为监管能力不足１．京津冀地区医保机构监督方式较单一
京津冀地区医保管理部门对异地就医监管困难，主要是cf绿联盟
156　《中国经贸》 2020年1月

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