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申报日期：  2017年  月  日
纳税人识别号（统一社会信用代码）：纳税人名称：
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注：1.根据《中华人民共和国税收征收管理法》的规定，纳税人、扣缴义务人若不如实申报，将承担虚假申报、偷（逃)税的法律责任。
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2.本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。

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