(整理)社会医疗保险整理版
1、名词解释：
1.社会医疗保险：是国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险经办管理机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。
2.医疗保险需求：是指在一定时期内、一定价格水平上医疗保险消费者愿意并且能够购买的医疗保险服务量。
3.医疗保险供给：是指在一定时期内、一定价格水平上医疗保险机构愿意并且有能力提供的医疗保险产品的数量。
4.部分累积式：也称部分基金式，这种方式是介于现收现付式与完全累积式之间的混合方式，是将近期横向收支平收支平衡和远期纵向收支平衡相结合，在满足现时一定支出需要的基础上，留有一定的积累，以应付未来的需要。
5.预付制：一般是指在医疗费用发生之前，保险方按一定的标准将医疗费用预先支付给医疗服务提供方，也就是医疗机构。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分
组支付等。
6.按病种支付：又称为按疾病诊断分类定额预付制（DRGs）即根据疾病分类法，将住院患者疾病按诊断分为若干组，每组有根据疾病的轻重程度及有无合并症，并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的价格，并按该价格向医院一次性支付。
7.第三方支付：参保对象（第一方）向保险机构（第三方）交纳保费，在其生病并接受医疗机构（第二方）提供的服务后，由保险机构承担全部或部分服务费用，称为第三方支付。
8.道德风险：由于社会医疗保险体系中的各方利用自己信息优势作出的不合理使用社会医疗保险费用的行为。
9.逆向选择：信息不对称所造成市场资源配置扭曲的现象。市场交易的一方如果能够利用多于另一方的信息使自己受益而对方受损时，信息劣势的一方便难以顺利地做出买卖决策，于是价格便随之扭曲，并失去了平衡供求、促成交易的作用，进而导致市场效率的降低。
10.全民医保：一是人人享有基本的医疗保障，第二是我们要有一些公共卫生服务，最好能够少生病，不生病。人人享有的全民医保，就是指政府必须建立或举办让城乡所有公民都能参加的医疗保险，使所有的人患病之后都能从政府举办的医疗保险制度那里得到帮助，所有人不分地位，身份，性别，地区，收入一律平等。
2、复习内容：
1、社会医疗保险的性质与特征？
答：性质：1.福利性（具体表现在：①是社会和政府责任的体现；②不以盈利为目的；③具有照顾性质；④体现社会公平）。 2. 强制性（主要表现在：①任何单位及其员工都必须参加社会医疗保险，社会医疗保险机构也必须接受各单位机器员工参保，是否参保不能完全根据双方的意愿来决定；②个人、用人单位和财政部门都应按时、足额地缴纳医疗保险费，以保证基金稳定运作，及时、合理地减轻参保患者的疾病损失）。3.经济性。4.公益性。
特征：1.社会医疗保险对象的普遍性 2.社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性 3.社会医疗
保险赔付的短期性和经常性 4.社会医疗保险补偿形式的多元性关于元旦祝福语 5.社会医疗保险费测算的复杂性。
2、社会医疗保险与商业医疗保险的区别？
答：（1）两者的基本属性不同。社会医疗保险是公益性福利事业，带有强制性，各类用人单位必须依法参加该项保险。商业性医疗保险属于商业性质，以盈利为目的，不带有强制性，主要靠保险公司的商业信誉去争取客户。
（2）两者的保险范围不同。前者的保险范围较广，不仅保“大病”，而且保“小病”，不仅对参保人的住院费用给予一定补偿，而且对其门诊费用也给予一定补偿。而后者的保险范围很小，一般只对其承保范围内的几种或者某一种疾病的住院费给予一定金额的补偿。
（3）两者保险费筹集方法不同。前者由国家、单位、个人三方面负担，个人按照工资的一定比例以保险费的形式缴纳，负担较少。后者费用完全由参保人承担，国家和单位不予分担(用人单位自愿为劳动者分担的除外)。
（4）两者的管理制度不同。前者由政府集中领导，由各地医疗保险机构具体管理。后者由
金融机构领导，由商业保险公司具体承办，保险公司作为相对独立的经济实体，实行自主经营、自负盈亏的核算制度。
（5）参保人参加保险的条件不同。前者的参保条件没有什么特殊规定，无论是健康人还是有病的人都可以参加该保险。后者的参保条件以保险公司的规定为准，只有具备参保条件的人，保险公司才接受其参保。
（6）两种保险制度给予参保人的保险待遇不同。前者一般按照医疗费的一定比例给予补偿，数额具有不固定性，不完全以个人缴纳的保险费用为准，具有社会救济的性质；而后者则一般按照一定金额补偿，补偿金额具有固定性或者一定范围，超支部分则由个人负担，该保险是保险公司根据保险的大数原则来具体操作的，具有商业性的救济性质。
3、社会医疗保险的基本原则？
答：1.社会化原则 2.全员参保原则 3.保障基本医疗需求原则 4.公平与效率相结合原则 5.财政专户管理、专款专用原则 6.费用三方分担原则 7.以支定收，量入为出，收支平衡，略有结余原则 8.合理偿付医疗费用原则 9.谁参保，谁受益原则 10.属地化管理原则。
4、 社会医疗保险的基本功能与特殊功能？
答：基本功能：1.稳定社会生活 2.再分配功能 3.扩大有效需求 4.保障社会生产。
特殊功能：1.保障居民健康 2.规范卫生服务供方和需方的行为 3.水的成语促进医疗卫生服务社会化。
5、医疗保险需求的影响因素？
答：1.疾病发生的概率和损失程度 2.医疗保险的价格 3.消费者的收入 4.承保范围 5.医疗费用的负担方式 6.医疗服务的供给 7.医疗保健制度 8.保险意识 9.其他因素，如消费者的健康状况、年龄、性别、职业、文化水平等。
6发生地震如何逃生、全球主要四种医疗医疗保险模式及优缺点？
答：1.国家医疗保险模式：（1）优点：①以政府税收作为医疗保险经费的主要来源，能有效地筹集到大量的资金，资金来源稳定，社会共济能力强；②卫生服务机构以公有制为主，政府直接参与卫生服务机构的管理与建设，医疗服务活动具有国家垄断性；③公共卫
生和预防服务根据内容分别由各级政府负责提供，住院服务主要由公立医院提供，政府医院按计划给予预算补偿，医院医生为国家公职人员，领取工资；④医疗保险基本覆盖全体国民，医疗服务基本为免费或低收费服务，社会公平性高；⑤卫生资源配置、医疗服务价格等主要通过政府计划来进行调节，政府对医疗费用的控制能力较强。
（2）缺点：①由于公有制和计划调节造成了效率低下，计划难以准确、及时地反映居民需求的变化；②医院、医生服务积极性不高，供需之间矛盾较突出，患者有时得不到应有的照顾；③筹资渠道单一，财政负担较重。
2．社会医疗保险模式：（1）优点天猫和淘宝有什么区别：①这一模式强调个人责任与互助共济，社会医疗保险覆盖面很广，能在法定的大范围人中实现风险分担；②能较好地处理各方面的利益冲突；③保险效率较高，制度统一，运行集中，管理成本较低。
（2）缺点：①预防服务重视不够；②医疗费用增长快；③不同社会保险组织之间仍存在着负担水平和待遇水平的差异。
3.市场医疗保险模式：（1）优点：①管理多部门、多层次；②国家预算支出重点保障老人
和儿童，对劳动年龄以内的人的医疗保险等基本由职工和雇主负责；③体现效率原则；④医疗保险制度的多元性。
（2）缺点：①费用负担过重；②医疗保险难以保证社会公正。
4.储蓄医疗保险模式：（1）优点：①它强调的是个人的责任和患者对费用的分担，有利于抑制对医疗服务的过度利用和超前消费；②保证每一个国民都能获得基本医疗服务，各个阶层之间在待遇上基本没有区别；③这一模式也符合东方文化、价值观；④能解决好人口老龄化带来的医疗保健筹资费用问题，解决了“代际转移”问题。⑤消除了传统社会医疗保险和国家预算型保健制度的第三方付款造成的弊端，克服商业性医疗保险消费不公平的现象，管理效率较高。
（2）缺点：①过分强调效率，忽视了公平性；②由于在受保人之间不存在基金的横向流动和收入的再分配，家庭之间不能互助互济，共同承担风险；③对于收入低的人或没有收入的人来说，其个人账户资金储蓄不足，患病时就可能出现没钱治病的问题。
7. 国家医疗保险模式主要的资金来源途径？
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答：（1）政府基金，即国家财政拨款；（2）国家卫生服务收入部分；（3）患者自付费用部分；（4情人节送男朋友什么礼物合适）其他来源，如土地售卖收入等。
8、建立我国城镇职工基本医疗保险制度的原则是什么
答：（1）基本医疗保险水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；
（2）城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；
（3）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（4）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。
9.社会医疗保险基金筹集的基本原则？
答 （1）多方负担原则。（2）基本保障原则。（3）以支定收，收支平衡，略有结余，合理增长的原则。——1)合理确定基本医疗保障水平的基线；2）科学合理地确定筹资标准。（4）发展性原则。
10．社会医疗保险基金主要的来源渠道有哪些.?   
答 （1）企业缴纳（2）个人缴纳（3）政府的财政资助（4）基金的投资收益
11.社会医疗保险基金筹集的模式？
答 （1）自由投保式（2）强制缴费式（3）国家税收式（4）储蓄账户式
12.社会医疗保险基金由哪几部分构成?
答 （1）个人医疗账户基金（2）社会统筹基金（3）储备金或风险金（4）管理费
13、社会医疗保险基金的筹资方式有哪些?
答：现收现付式，完全积累式，部分积累式 。
14、社会医疗保险费用的支付体制有哪些？
答：分为三种。
一，集中统一支付模式（英国、加拿大）：在一个国家或地区，社会医疗保险基金通过统一的医 保计划流向医疗服务提供者。又分为三种类型：联邦政府作为单一支付人模式、省政府作为单一支付人模式、地方政府作为单一支付人模式。
二，比较集中的准统一支付模式（德、法）：社会医疗保险基金通过多渠道筹集，最终集中到一定的医保机构，由他们根据统一的支付标准，按照与医疗服务提供者组织协商确定的支付办法集中支付。
三，分散独立的支付模式（美国）：在公私医疗保险并存，或以私人健康保险为主的多元医保体制下，多个支付人以不同的方式和标准支付社会医疗保险费用。
15、社会医疗保险的“三、二、一”是指什么？
答：“三”是指三个目录（医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录）“二”是指两个定点（定点医院、定点药店）“一”是指一个结算办法（医疗费用结算）。
16、社会医疗保险基金投资运营的基本原则有哪些？
答：包括五个方面。一，集中管理，控制风险。二，部门协调、各行其责。三，专款专用、实现收支两条线。四，量入为出、收支平衡。五，效率原则。
17社会医疗保险基金设置的账户有哪些？

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