山东省医疗保障局关于做好省直医保按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的通知
山东省医疗保障局关于做好省直医保按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的通知
文章属性
∙【制定机关】山东省医疗保障局
∙【公布日期】2022.01.10
∙【字 号】鲁医保函〔2022〕4号
∙【施行日期】2022.01.10
爱贝克思∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】基本医疗保险
正文
水电改造验收 
山东省医疗保障局关于做好
  省直医保按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作的通知
 
省直有关定点医疗机构：
  为稳妥推进省直医保支付方式改革，根据国家医保局《关于印发按疾病诊断相关分组（DRG）付费医疗保障经办管理规程（试行）的通知》（医保办发〔2021〕23号）、省医保局　省财政厅　省卫生健康委《关于印发按疾病诊断相关分组付费省级试点城市名单的通知》（鲁医保发〔2019〕77号）等文件规定，省直医保自2022年1月起启动施行DRG付费，现就有关事项通知如下：
公司取名字参考大全
  一、总体要求
  按照省直与济南市“一体试点、同城同策”原则，省直医保DRG付费试点医疗机构范围及分类、病组、权重、费率、基金预算清算等要求原则上与济南市保持一致。省直医保参保人
在试点医疗机构发生的住院医疗费用纳入DRG付费管理，原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行；在非试点医疗机构发生的住院医疗费用，除中医优势病种外，原按病种付费、单病种结算付费政策不再执行。
  二、加强医疗机构协同推进工作
  （一）试点医疗机构要加强DRG付费组织保障。医疗机构要进一步强化DRG付费工作领导机制，健全完善组织机构；院内医保、信息、病案、医务、人事、财务、物价、药剂、设备等部门要加强沟通配合，及时研究解决工作中遇到的各类问题，并加强与省医疗保障部门沟通，确保DRG付费工作稳妥有序推进。
  （二）试点医疗机构要做好编码贯标工作。严格贯彻执行医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保基金结算清单等医保信息业务编码标准，做好编码标准常态化动态维护应用工作；加强院内病案管理、提高病案质量，确保医保基金结算清单各项数据指标真实准确、完整、合理、规范、可追溯。
重庆潼南>养老保险金查询
  （三）试点医疗机构要提升数据传输水平。及时上传出院病例医保基金结算清单数据，并红包8字幽默短留言
配合医保部门做好数据质控与入组情况反馈等工作，确保及时提报DRG费用结算申请。组织力量校验医保基金结算清单接口文档及各字段数据来源，落实DRG付费所需数据的传输需要，保持院内系统与医保系统顺畅连接，确保信息实时传输、有关管理指标及时反馈并能实时监管。
  （四）试点医疗机构要加强内部运营管理。加强与药品、医用耗材集中带量采购等医疗保障工作的协同，形成正向叠加效应。要充分发挥DRG付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用，强化内部绩效分析，准功能定位，注重内部成本控制，注重体现医疗服务技术价值，促进医院内涵式发展。
  三、完善医保管理工作
  （一）强化医保支付激励约束机制。健全完善区域总额预算管理和“结余留用、合理超支分担”机制，预留一定比例DRG预算基金作为年度调节金，用于年终清算时医疗机构特殊情形病例费用、合理超支分担、医疗新技术应用、扶持中医药事业等。年度DRG预算基金、调节金预留比例、结余留用比例、合理超支分担比例等指标，根据协议履约考核评价情况、DRG付费工作运行情况等因素确定，并适时优化调整。
  （二）加强DRG费用审核监管。健全完善与DRG付费相适应的审核监管体系，完善医保智能监控规则库，推进事前、事中、事后全流程审核监管。重点审核监管高编高靠诊断、分解住院、转移住院费用、推诿重患等违规行为。探索引入第三方审核监管服务，不断提高医保大数据分析能力，提升医保智慧审核监管水平。
  （三）加强医保协议管理。完善定点医疗机构服务协议内容，增加DRG付费管理的相关要求，明确医保经办机构和医疗机构在DRG付费过程中的职责义务和违约责任，加强对定点医疗机构的协议履约考核评价。
  四、建立沟通协商与监测评价机制
  （一）建立沟通协商机制。医保部门要结合医疗机构级别、医疗费用明细结构、疾病诊治难易程度、医保政策等，与定点医疗机构就病组权重等核心要素优化调整、特殊病例论证等事项进行沟通，并对定点医疗机构的配套改革提供支持帮助，形成与医疗机构集体协商、良性互动的良好改革氛围。
  （二）健全DRG付费监测体系。重点监测试点医疗机构医保基金结算清单数据质量、病
例入组率、DRG病组覆盖情况、CMI值、费用消耗指数、时间消耗指数、病组例均费用、平均住院日、30天再住院率、个人负担率等指标，分析DRG付费对医保基金、医疗机构、参保人带来的影响，不断完善监测指标体系，为DRG付费可持续运行提供数据支撑。
  （三）做好DRG付费效果评价。通过比较DRG付费和原按人次住院费用、按项目、按病种付费，在基金支出、病种结构、病种费用结构、住院率、参保人负担、医疗服务行为等方面的变化，对DRG付费效果进行综合评价，有针对性地调整完善相关指标和配套措施，持续提升DRG付费改革效能。
  省医保中心可根据本通知规定，制定省直医保DRG付费具体操作办法，细化各项指标和管理措施，确保省直医保DRG付费稳步推进。
 
山东省医疗保障局
  2022年1月10日

版权声明：本站内容均来自互联网，仅供演示用，请勿用于商业和其他非法用途。如果侵犯了您的权益请与我们联系QQ:729038198，我们将在24小时内删除。