残疾人需求调查问卷1
残疾人需求调查问卷1

问卷编号：         
中南路街道残疾人需求调查问卷
尊敬的朋友：
您好！我们是中南路街道的残障社工，在阳光家园服务近两年了。为了更好的向广大残疾朋友提供社工服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解中南路街31个小区内的残疾人社会生活及社会需求状况。
对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。感谢您的合作，谢谢！
                                              中南路街阳光家园社工站
                                                    2014年 11月
填写说明：
①请在适合自己情况的答案上画“√”或在“     ”上填写适当的内容；
②若注明“可多选”的，属多项选择。
所在小区：                   
1.您的性别  A.男    B.女
2.您的年龄英雄联盟无法进入游戏                 
3.您的家庭人口数       
4.您觉得您与家人的关系如何（    ）
A.很融洽    B.比较融洽  C.一般  D.有点隔阂    E.很少与他人接触
5.您的受教育程度（    ）
A.大学及以上    B.高中或中专    C.初中    D.小学    E.没上过学
6.您目前的婚姻状况（    ）
A.未婚　        B.已婚　      C.离异      D.丧偶　  E.其它           
7.您目前的住房状况是（    ）
A.自有住房    B.租房    C.其它          　
8.您所参加的医疗保障形式是（  ）优酷网视频怎么下载 
  A.享受城镇职工基本五险  B.得到医疗、康复救助    C.城镇居民医疗保险
  D.重度残疾人低保        E.费用全部自理          F.其它                               
9.您目前的职业状况（    ）
A.企业单位设置的残公司起名字疾人岗位工作    B.失业或待业    C.公益性岗位
  D.打零工    E.个体户    F.已退休    G.其它             
9.您的主要生活来源[可多选]（    ）
A.工资性收入      B.家庭经营收入      C.低保
D.家庭供养        E.不定期社会救助    F.其它____________
10.您的月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。
（请将适宜的选项数字填在横在线） 
  A.0-500元          B.501-1000元          C.1001-1500元 
  D.1501-2000元      E.2001元以上
11.以下几项家庭支出请按从多到少排序____________
A.食品支出费用        B.衣着及日用品支出费用      C. 缴纳社会保障费用
D.医疗费用    E.住房支出费用        F.教育性支出    G.其它_______ 
12.导致您残疾的原因是（  ）
A.遗传或先天  B.疾病  C.工伤  D.意外  E.原因不明  F.其它________　
13.您残入职培训疾的类别（  ）
  A.视力残疾        B.听力残疾        C.言语残疾        D.智力残疾
  E.肢体残疾        F.精神残疾        G.多重残疾
14.您的残疾等级超级大乐透开奖规则是（  ）   
  A.一级            B.二级            C.三级            D.四级 
15.您目前生活自理能力如何（      ）
A.完全自理    B.需他人部分帮助    C.完全依赖他人帮助
16.您现在的生活主要由谁照料（  ）
A.配偶  B.父母亲　C.兄弟妹　D.亲戚  E.保姆　F.自理  G.其它 ___ 
17.白字开头的成语您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（  ）
A.住院康复  B.家庭康复  C.小区康复  D.康复机构  E.定期体检 F.无
18.在下列康复需求中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。
  A.身体功能恢复训练指导　 B.辅助器具配发  C.康复知识宣传 
D.心理辅导　 E.生活自理能力训练  F.家庭无障碍改造  G.其它________  　
19.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。                         

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