残疾人需求调查问卷1
问卷编号：
中南路街道残疾人需求调查问卷尊敬的朋友：
您好！我们是中南路街道的残障社工，在阳光家园服务近两年了。为了更好的向广大残疾朋友提供社工服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解中南路街31个小区内的残疾人社会生活及社会需求状况。
对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。感谢您的合作，谢谢！
中南路街阳光家园社工站
2014年 11月
填写说明：
①请在适合自己情况的答案上画“√”或在“ ”上填写适当的内容；
②若注明“可多选”的，属多项选择。
所在小区：
1.您的性别 A.男 B.女
2.您的年龄英雄联盟无法进入游戏
3.您的家庭人口数
4.您觉得您与家人的关系如何（ ）
A.很融洽 B.比较融洽 C.一般 D.有点隔阂 E.很少与他人接触
5.您的受教育程度（ ）
A.大学及以上 B.高中或中专 C.初中 D.小学 E.没上过学
6.您目前的婚姻状况（ ）
A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 E.其它
7.您目前的住房状况是（ ）
A.自有住房 B.租房 C.其它
8.您所参加的医疗保障形式是（ ）优酷网视频怎么下载
A.享受城镇职工基本五险 B.得到医疗、康复救助 C.城镇居民医疗保险
D.重度残疾人低保 E.费用全部自理 F.其它
9.您目前的职业状况（ ）
A.企业单位设置的残公司起名字疾人岗位工作 B.失业或待业 C.公益性岗位
D.打零工 E.个体户 F.已退休 G.其它
9.您的主要生活来源[可多选]（ ）
A.工资性收入 B.家庭经营收入 C.低保
D.家庭供养 E.不定期社会救助 F.其它____________
10.您的月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。
（请将适宜的选项数字填在横在线）
A.0-500元 B.501-1000元 C.1001-1500元
D.1501-2000元 E.2001元以上
11.以下几项家庭支出请按从多到少排序____________
A.食品支出费用 B.衣着及日用品支出费用 C. 缴纳社会保障费用
D.医疗费用 E.住房支出费用 F.教育性支出 G.其它_______
12.导致您残疾的原因是（ ）
A.遗传或先天 B.疾病 C.工伤 D.意外 E.原因不明 F.其它________
13.您残入职培训疾的类别（ ）
A.视力残疾 B.听力残疾 C.言语残疾 D.智力残疾
E.肢体残疾 F.精神残疾 G.多重残疾
14.您的残疾等级超级大乐透开奖规则是（ ）
A.一级 B.二级 C.三级 D.四级
15.您目前生活自理能力如何（ ）
A.完全自理 B.需他人部分帮助 C.完全依赖他人帮助
16.您现在的生活主要由谁照料（ ）
A.配偶 B.父母亲 C.兄弟妹 D.亲戚 E.保姆 F.自理 G.其它 ___
17.白字开头的成语您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]（ ）
A.住院康复 B.家庭康复 C.小区康复 D.康复机构 E.定期体检 F.无
18.在下列康复需求中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。
A.身体功能恢复训练指导 B.辅助器具配发 C.康复知识宣传
D.心理辅导 E.生活自理能力训练 F.家庭无障碍改造 G.其它________
19.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。
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