手术室（及SSI防控）质量考核评价标准
考评内容 | 分值 | 考评办法 | 评分方法 | 得分 | 整改建议 | 落实部门 |
普通手术室 | 闽剧||||||
1．科室应有感染管理防控小组，遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。 | 已达标 | 各手术室 | ||||
2．建立规章制度、工作流程、操作规范。 | 现场核查资料。 | 一处不符合规定或无操作性或不落实扣1分。 | 已达标 | 各手术室 | ||
3．建筑布局合理，污染区、洁净区、无菌区分区明确、标识清楚，区域间有实际屏障。设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流向合理。 | 现场核查 | 布局不合理，无实际屏障扣3分。 | 已达标 | 各手术室 | ||
4．设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；每一手术间设置一张手术台。手术室内宜设有紧急冲淋间和眼部快速冲洗喷头。 | 现场核查。 | 一项不符合要求扣1分。 最好玩的网络游戏 | 眼科手术室（含眼屈光门诊手术室）设两张手术床，不达标！ | 各手术室 | ||
5．普通手术室环境应符合GB 15982Ⅱ类区域标准。应每月对空气、物体表面进行消毒效果监测。 | 已达标 | 各手术室 | ||||
6．手卫生设施及医务人员手卫生操作符合外科手消毒的要求。定期对手术人员外科手消毒效果监测， | 现场查看手卫生设施， 抽查至少2名医务人员外科手消毒操作。 | 一处达不到要求扣3分，一人次不规范扣2分。 | 已达标 | 各手术室 | ||
7．医务人员在手术过程中，必须遵守无菌技术操作规范。 | 现场查看执行情况。 | 发现一人违反操作规程扣1分。 | 已达标 | 各手术室 | ||
8．正确使用防护用品 ●应佩戴符合YY 0469标准的外科口罩。佩戴时应完全遮住口鼻，潮湿、污染或佩戴4h后应及时更换。 qq游戏人生怎么关闭●进入手术区佩戴的帽子应完全遮住头发及耳部。心外、脑外、关节等手术，宜使用遮覆式手术帽。 ●应使用符合YY/T 0506标准的手术服及铺单。感染手术及急诊手术时，应使用一次性手术服及铺单；当手术服或铺单的无菌环境和/或屏障作用被破坏时，应尽快更换或覆盖。 ●根据手术类型选择手套，应使用无粉手套；手术过程中手套破损应立即更换。经血液传播疾病手术时宜使用双双层手套。 我以为我的温柔 能给你整个宇宙●感染手术及可能发生喷溅的手术时应使用护目镜或面罩。 ●手术人员宜选择耐高温、易清洗、具有防护功能的手术鞋。 | 现场查看执行情况。 | 发现一项不合格者扣1分。 | 口罩、帽子、被服不完全合格 | 设备科；院务部 | ||
9．手术室应在每日开始手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。 | 自净时间不达标 | 各手术室 | ||||
10．手术使用的无菌手术器械、器具及物品等应当达到规范要求。 | 实地查看。 | 一项不符合要求扣3分。 | 外来器械管理欠缺；自备器械配置数量不足 | 各手术室 | ||
11．接送病人平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单一人一换。 | 现场查看。 | 无隔离病人专用平车扣1分，平车不清洁、车上铺单不能一人一换扣1分。 | 已达标 | 各手术室 | ||
12．严格控制进入手术室内的人员数量，无关人员不得进入。手术室门在手术过程中应日照旅游景点保持关闭状态。 | 已达标 | 各手术室 | ||||
13．手术前应对患者进行感染性疾病筛查，手术通知单上应注明感染情况。 感染手术应安排在隔离手术间进行，呼吸道传染病手术应在负压手术间进行，条件不具备时应安排在当日最后一台，手术间设隔离标识。 | 查看手术通知单、手术登记本。 现场查看、提问至少2名医务人员。 特殊感染如开放性、等的隔离及术后手术室的专门消毒制度； | 1．不能提供手术通知单或相关手术登记本不得分。一例未注明感染情况扣2分，传染病或需隔离患者手术未在隔离手术间进行者不得分。 2．1人回答不正确扣1分。 | 已达标 | 各手术室 | ||
14．介入导管室的导管及植入物使用登记记录齐全。一次性使用导管不得重复使用。根据产品说明可以重复使用的导管，应按照产品说明进行清洗与灭菌，清洗、灭菌过程及灭菌效果达到国家规定的要求。 | 现场查看。 | 有一过程不符合要求扣1分。 | 有重复使用 | 各手术室 | ||
洁净手术部 | ||||||
1．洁净手术部的建筑布局、基本装备、净化空调系统和用房分级等应符合建设部《医院洁净手术部建筑技术规范GB50333-2002》的标准，辅助用房应按规定分洁净和非洁净辅助用房，并设置在洁净和非洁净手术部的不同区域内。 | 现埸查看。 | 达不到要求扣8分。 | 已达标 | 设备科 | ||
2．洁净手术部的正确使用 ●净化空调系统应当在手术前30分钟开启。 ●手术中各区域的门应当保持关闭状态，手术间应保持正压状态。 ●洁净手术室连台手术间隔时间应满足各等级用房自净时间的要求。 ●正负压转换手术室门外应安装压力显示器，达到压力要求后方可开始手术。 | 现场查看。 | 一项做不到扣3分。 | 已达标 | 设备科 | ||
3．洁净手术部的质量控制 ●洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。 ●定期对净化空调系统进行清洁和维护并记录。 ●每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态主要性能（细菌浓度、含尘浓度、静压差）的监测并记录。 ●每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决； | 查看相关监测、质量评价资料。 | 未经第三方有资质的工程质检部门进行综合性全面评定，手术部即投入使用扣50分。其他一项不符合要求扣2分。 | 已达标 | 设备科 | ||
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