（ ）餐证字第 号
上海市餐饮服务许可证延续申请书
名 称
地 址
电 话
教师节手工制作邮 编
上海市食品药品监督管理局制
申请书填写须知
1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（v）下载使用。
2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。
3、申请材料首页应为申请材料目录，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章，或者逐页由法定代表人（或负责人、业主）签章；所附资料应用A4纸，外文资料应附有中文译文；材料中的内容应完整、清晰、准确、涂改处应盖章或签名。
4、申请人填写本申请书前，请认真阅读有关法律法规。本申请书中的许可类别按照有关法律法规的规定。
5、申请人提供本申请书同时，应当依法提供以下资料：
（1）原《餐饮服务许可证》或《食品卫生许可证》复印件
（2）营业执照复印件；
（3）委托代理人资格证明；
（4）主要负责人、食品卫生管理员、关键岗位操作人员等有效的食品安全培训证明材料。
6、申请人应认真核对原许可证核准的生产经营场所、布局流程、卫生设施等变化情况，并如实填写《餐饮服务经营者生产经营条件变动情况表》。如生产经营条件发生变化的，应
当提供以下说明材料：
（1）食品生产经营场所面积、主要设施变动情况表；
（2）食品生产经营场所和设备布局、工艺流程和卫生设施等变动后的示意图；
（3）食品生产经营场所合法使用情况发生改变的，应当提供相应的生产经营场所合法使用证明材料；
（4）原卫生许可事项发更后应当进行环境保护评价的，应当提供符合环境保护有关规定的材料。
7、对申请内容有变化的，如企业名称、法定代表人（负责人、经营者）、路名或门牌号、许可类别和备注项目等，应当依法申请许可证变更。
8、申请人领取《餐饮服务许可证》时，须提供原《餐饮服务许可证》或《食品卫生许可证》的原件。
餐饮服务经营者基本情况
单 位 名 称 | 原许可证号 | ||||||||
地 址 | 所属街道（乡镇） | ||||||||
法定代表人 | 负责人 | 业主 | |||||||
分管食品安全的单位负责人 | |||||||||
从业人员数初中学历读大专 | 共 人。其中关键环节操作人员 人，包括：餐饮部门负责人 人、 采购及食品库房 人、厨房及食品制作场所 人、餐饮具清洗消毒 人 | ||||||||
食品卫生管理员 | 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 | ||||||||
检验人员 | 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人 | ||||||||
许可类别 | □餐饮 | 性质：□连锁，□浴场内设，□宾馆，□KTV内设，□其他（ ） 宾馆：□五星级，□四星级，□三星级，□二星级及以下 就餐座位： 座 服装批发市场排名 | |||||||
□特大型饭店，□大型饭店， □中型饭店，□小型饭店，□小吃店，□饮品店，□快餐店 | |||||||||
□含熟食卤味，□含生食海产品，□含裱花蛋糕 | |||||||||
□单纯经营火锅，□单纯经营烧烤 | |||||||||
□全部使用半成品加工 | |||||||||
□无烹制简单餐饮（仅适用于小吃店） | |||||||||
□中式干点(无堂吃) （仅适用于小吃店） | |||||||||
□食堂 | 供餐人数 人 | ||||||||
□大专院校食堂，□中学食堂，□小学食堂，□中专技校食堂， □幼托机构食堂，□民工学校食堂，□企事业、机关食堂， □学军学农基地食堂，□工地食堂，□医院食堂 | |||||||||
□含熟食卤味，□含生食海产品，□含裱花蛋糕 | |||||||||
□集体用餐配送社会保险与商业保险的区别 | □学生盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应 人份 □社会盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应 人份 □桶饭：每餐次供应 人份 | ||||||||
□餐饮业半成品加工 | |||||||||
餐饮服务经营者生产经营条件变动情况（请在□内打“√”）
□是 □否 1、食品生产经营场所（设置、布局和面积）
□是 □否 2、食品生产加工工艺流程
□是 □否 3、食品生产经营场所主要卫生设施
□是 □否 4、其他
所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）
□1、原《食品卫生许可证》复印件
□2、工商营业执照复印件；
□3、委托代理人资格证明；
□4、主要负责人、食品卫生管理员、关键岗位操作人员等有效的食品安全培训证明材料；
□5、食品加工经营场所面积、主要设施变动后情况表；
□6、食品生产经营场所和设备布局、工艺流程和卫生设施等变动后的示意图；
□7、食品生产经营场所合法使用发生变化后的证明材料；
□8、原卫生许可事项发生变更后符合环境保护有关规定的材料；
□9、法律、法规、规章、规范性文件规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料（请注明具体资料名称） 。
承诺书
上海市食品药品监督管理局 ：
本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合的有关条件，知晓并愿意遵守食品安全有关法律规定，现向贵局提出餐饮服务许可证延续的申请，并作出如下承诺：
本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反食品安全有关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一
切后果。
申请人（签章）
年 月 日
食品生产经营场所面积、主要设施变动情况表
（本页由申请人填写）
类 别 | 编号及名称 | 间数 | 面积（m2） | 编号及名称 | 间数 | 面积(m2) | ||
食品 处理 区 | 1原料常温仓库 | 身份证号码的数字代表什么意义 盒饭 桶饭填写 | 12冷藏盒饭冷却专间 | |||||
2原 料 冷 库 | 13冷藏盒饭成品专间 | |||||||
3粗 加 工 | 14盒饭分装专间 | |||||||
4切 配 | 15热藏盒桶饭暂存间 | |||||||
5烹 调 | 16成品装箱间 | |||||||
6主 食 加 工 | 17 厨房 | |||||||
7餐具工用具洗消保洁 | 18 | |||||||
餐饮食堂填写 | 8熟食专间 | 19 | ||||||
9点心制作 | 20 | |||||||
10烧烤制作 | 21 | |||||||
11备 餐 | 食品处理区合计 | |||||||
就餐 场所 | 22大 堂 | 24 | ||||||
23包 房 | 就餐场所合计 | |||||||
非食 品处 理区 | 25办 公 室 | 28 | ||||||
26更 衣 场 所 | 29 | |||||||
27检 验 室 | 非食品处理区合计 | |||||||
总计 | 餐饮服务场所（包括食品处理区、非食品处理区、就餐场所）面积总计 ㎡ | |||||||
主要 设施 | □冷藏设施， □紫外灯， 邓太阿和王仙芝谁厉害□温度计， □洗碗机， □消毒柜， □其他（具体名称 ） | |||||||
注：①场所面积、主要设施与原卫生许可证审核时核准的内容发生变化的填写此表。
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