某县新农合支付方式改革试点工作调研报告范文
某县新农合支付方式改革试点工作调研报告范文
近年来，“看病贵”问题日益成为社会各界和人民众普遍关注的热点，也是困扰医疗卫生事业发展的一个重大难题。对此，我州从实际出发，加强医疗质量监管，严格执行药品集中招标采购，实行服务信息公示，开
展“医院管理年”、“三好一满意”活动，努力控制医药费用过快增长，
尤其是从去年开始，选择在宣恩县开展了新型农村合作医疗（以下简称新
农合）支付方式改革试点，努力探索建立医疗卫生机构自律机制、减轻
众就医负担的新路子。
一、新农合支付方式改革的背景
随着经济社会的发展，全州2022年和2022年住院例均费用与2022廉租房的申请条件
年相比，分别上涨了18.37%和32.39%，同期全州农民人均纯收入增长比
分别是11.6%、29.23%，个人就医费用增速高于农民人均纯收入增速，医
药费用的快速增长与众支付能力之间的矛盾十分突出，尤其对低收入
体影响更大。传统的医疗收费制度是按服务项目收取，即每提供一项服务
便收取一次费用，由于一种疾病从明确诊断到治愈，中间有多个环节和步骤，就会产生多个服务项目，在此过程中，不仅会产生一系列诸如导致过
度服务和医疗机构、医护人员服务行为失范等问题，还会降低新农合资金
的使用效率，加重患者经济负担，造成医疗资源的浪费和滥用。以改革支
付方式来调控并引导医疗机构降低服务成本、控制费用增长的责任意识和
自觉性，是促进新农合制度健康发展的必然选择。
宣恩县辖6乡3镇，总人口35.85万人，其中农业人口31.74万人，2022年农民人均纯收入3893元。根据全省的统一安排，我州选择宣恩县
作为新农合支付方式改革试点，在充分调研的基础上，从2022年6月份
起正式开展了试点工作，支付方式改革内容包括：在门诊费用控制上，积
极推行门诊基金总额预付；在住院费用控制上，积极推行按病种付费方式，扩大按病种付费病种数量，增加对住院病人的覆盖面，同时推行按床日付费、按服务项目付费和按病种付费相结合的混合支付方式改革。二、宣恩县新农合支付方式改革的基本做法
（一）强化组织领导，强力推进试点工作
一是领导力量到位。在卫生行政部门成立新农合支付方式改革试点工作组，负责试点工作的领导和具体推进，形成主要领导负总责、分管领导全力推进的工作格局。二是责任落实到位。明确各自职责，与医疗卫生机构签订责任状，层层落实责任。三是调研工作到位。组织相关人员，对全县医疗卫生机构收费项目，特别是近三年新农合资金付费情况进行摸底调查。
（二）制定实施方案，突出方案的可操作性
完善的方案是保改革顺利推进的前提。在制定支付制度改革方案时，首先突出改革要实现的目标，即通过支付方式的改革，达到充分调动医疗机构主动控费的积极性，有效遏制医药费用的快速增长，同时对基金安全监管职能得到进一步加强，减少医疗机构套取合作医疗基金的行为。
其次，突出各项实际指标控制。一是医药费用保底补偿。要求乡镇级补偿比例不低于80%（除起付线，下同），县级补偿比例不低于65%，县级以上补偿比例不低于40%；未达到保底补偿比例的差额
部分由医疗机构承担。二是例均住院费用控制。根据各级医疗机构的设备、人员、医技水平、地域、经济、交通及前几年平均住院费用水平，剔除物价增长等因素，制定出较为合理的例均住院费用标准，规定乡镇定点医疗机构例均住院费用不高于1080元，县一级医疗机构不高于1500元，县二级医疗机构
不高于2900元，市（州）级不高于7500元。三是辅助检查费用比例控制。要求乡镇一级医疗机构辅助检查费用不超过总费用的15%，县一级不超过13%，县二级及县以上级不超过20%，县以上医疗机构每增加一项大型检
查设备可增加检查费用1个百分点。
第三，突出各种支付方式的操作方法。乡镇卫生院及村卫生室就诊的
参合农民就诊费用实行总额预付。在门诊总额预付方面，将各乡镇当年实
际筹集的基金总额的20%作为门诊统筹基金，其中80%用于乡镇卫生院及
村卫生室实施门诊统筹总额预付，20%用于各乡镇诊所、药店、计生站实
施门诊统筹医药费补偿。支付方式是按各乡镇门诊费用核定的总额分12
个月随大病补偿基金拨付给各乡镇卫生院，各乡镇卫生院根据各村卫生室
门诊统筹实际补偿金额进行拨付。各乡镇门诊统筹基金使用率达70%以上，低于70%的部分全额扣减进入基金。在乡镇卫生院住院医疗补偿总额预付
方面，各乡镇卫生院住院补偿基金总额按各乡镇大病统筹基金实际筹资总
额的26%核定，分12个月拨付，“超支不补，结余留用”。大病统筹基
金使用率达75%以上，低于75%的部分全额扣减进入基金。
县级定点医疗机构实施单病种定额付费和按人头付费模式。选择临床
路径明析、措施清楚，预后效果较好的病种，按照诊疗规范分别制定
临床路径，根据近两年单病种实际费用水平核定单病种定额付费标准，合
作医疗基金定额补偿70%，病人定额支付30%，超定额部分由医疗机构承担。对未实行单病种定额付费的其它疾病实行合作医疗基金按住院人头付
费的补偿模式，基金定额支付标准按例均2900元核算，每住院人次定额
高中写人作文补偿1690元，参合农民按实际发生的医药费用按补偿办法核算后交纳自
费部分，保底补偿不低于65%，补偿基金的使用率不低于83%，住院人次
不超过上年度住院人次的130%。
（三）完善配套措施，规范医疗机构的服务行为
建立健全一系列规章制度，严格运行程序、强化监管手段来规范医疗
行为。一是要求实施纳入实施支付方式改革的定点医疗机构内部建立健全
相关规章制度，包括制定详细而科学的相关病种临床路径、新农合医疗费
房贷利率是多少用审计制度、医疗费用成本控制制度等，要求医疗机构在诊疗过程中严格
做到“四合理”，定点医疗机构实行住院费用一日清单制，让参合农民明
明白白消费。二是引入竞争机制，将部分乡镇的零售药店、个体诊所和计
生服务中心纳入新农合定点门诊试点，引入竞争机制，扩大农民众就医
选择范围，用市场来调节医疗服务价格、促进医疗服务质量提高，形成良
性循环的工作机制，逐步理顺新农合管理机制，有效约束医疗机构服务行为。
（四）严格监督管理，确保各项规定落实到位
落实现场监督管理。把床头查房作为监管医疗机构服务行为的重要手段，审核人员每周至少三次到定点医疗机构查房，按照相关规定查验病人
身份、在床与否、病情及用药、医嘱执行等情况，严防不规范医疗行为、挂床住院及伪造病历等弄虚作假的现象，同时做好查房记录，履行医
务人员签字确认手续。县级组织工作专班，不定期巡回突击查房，每季度
轮回一次，有效遏制医疗机构不规范服务行为。
加强费用控制审核。一是每月对医药费用实行定点医疗机构、乡镇合
管站、县合管办“三级”审核制度，逐个核查费用使用及执行保底补偿等
情况，对核查以及当月查房过程中发现的违规费用按规定全额扣减进入基金，未执行保底补偿的差额
由医疗机构承担并返还给参合病人；每月对
各医疗机构的平均补偿比例、例均住院费用、辅助检查费用比例及补偿基
金使用量等指标进行统计分析，对未达到合约要求的按规定实行费用暂扣、
动态管理，年底再根据全年情况扣减进入基金；二是每季度按照医疗机构病人数的10%进行病历抽查，集中审核，对审核过程发现的违规费用按比例扩大后实行全额扣减，同时下达扣款说明及整改通知书，限期整改。
三、宣恩县支付方式改革取得的成效
总体来看，宣恩县在新农合支付方式改革方面先行先试，取得了初步成效，促进了医疗服务模式的转变，减轻了众就医负担，树立了较好的行业形象。
奶粉质量排行榜（一）例均费用的快速增长得到初步遏制
在县级医疗卫生机构，从总体例均费用看，2022年至2022年例均费用分别是2213元、2549元、2885元、3032元，例均费用增长分别为333元、336元、147元，增长率分别为15.05%、13.18%、5.09%。其中2022年例均费用比2022年例均费用下降达8个百分点。从确定的18种单病种来看，实施江苏限电>童话二分之一刘美含
单病种付费和按人头付费方式改革前（2022年1-6月份）例均费用3148元，改革后（2022年7-12月）例均费用2836元，例均费用降低312元，例均费用同比降低9.91%。以上数据说明，2022年在县级医疗机构通过单病种定额付费和按人头付费措施有效控制了总体例均费用快速增长，试点病种例均实际费用出现下降现象。
在乡镇卫生院，2022年至2022年例均费用分别为990元、1039元、1129元、1038元，例均费用增长分别为49元、90元、-91元，例均费用增长率分别为4.95%、8.66%、-8.06%，在乡镇卫生院采取住院基金总额预付方式后，2022年例均费用同比降低91元，下降率8.06%。
（二）新农合基金使用效益明显提高。全县2022年受益人数达到711821人次，参合农民受益率为237.1%；共为参合农民补偿医药费用

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