关于陕西华阴“4·8”特大伤亡事故的调查报告
关于陕西华阴“4·8”特大伤亡事故的调查报告
国务院赴陕西“雪山4·8”事故调查组 2001年4月15日
2001年4月8日上午10时40分左右，在陕西渭南华阴市玉泉院南门通往华山主景区的陇海铁路人行涵洞内，因人员拥挤 、踩踏挤压发生特大伤亡事故，造成17人死亡（48～70岁7人，其中高尔夫规则1男6女；9～13岁学生10人，其中5男5女，合计6男11女），5人受伤（1男4女，除1人40岁外，其他4人都是60岁以上的老人）。

个性备注前缀  党中央、国务院领导同志对这起特大伤亡事故十分重视，接到报告后，当即对善后和调查处理工作作出明确的指示。陕西省委、省政府，渭南市委、市政府，华阴市委 、市政府认真贯彻党中央、国务院领导同志的重要指示，对受伤人员进行了及时抢救，对死者的善后处理工作积极稳妥。目前，华阴市社会稳定，有关领导和有关部门正在认真总结教训，研究改进工作。

  根据?基、锦涛、岚清和忠禹同志的批示和指示，4月9～15日，国家经贸委副主任石万鹏、国务院副秘书长崔占福同志率国务院调查组，紧急赶赴西安，开展了深入、细致地调查工作。
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  一、事故经过

  每年的农历三月十五日（今年阳历4月8日）是华阴市玉泉院传统的古庙会，已经有上百年的历史。今年从4月7日开始，玉泉院及华麓景区各宾馆、饭店云集了各地的香客和游人。4月8日10时左右，在玉泉路和玉泉院以及通过铁路涵洞去往华山西山门的路上，汇集的游客多达6万余人（根据当天玉泉院6.9万元香火钱的收入估算），造成严重拥挤的状况（见录像资料）。

  其中，在涵洞到华山西山门这段路上，大约有2万人，由于此段的景点主要是五龙桥，没有其他的游玩处，加之华山门票减价后的票价仍高达30元（原电视、报刊宣传时只讲票价减半，但末提多少钱），所以绝大多数游人没有进山，10点多钟开始按原路返回。大约10时书房样板间40分，在玉泉院南门通往华山西山门的陇海铁路立交涵洞内，上、下人流相对而行，拥挤不堪，造成人踩踏挤压伤亡事故。现场值勤的民警立即向指挥部报告了情况，劝阻南
、北两个方向涌入涵洞的人流。指挥部接到报告后，总指挥龚国宪（华阴市副市长）、副总指挥闫荣民（公安局副局长）立即赶赴现场指挥抢救工作；值班指挥牧淑琴迅速请求驻军部队和消防武警增援；荣誉军人疗养院、市医院、协和医院接到抢救命令后，立即派医护人员赶到现场，开展救护；第四军医大学的学员和10多名游客自发参与抢救和运送受伤人员的工作。新增调的86名解放军战士、消防武警和公安干警分工到玉泉院正门、二道门、大殿、涵洞通道两端及涵洞顶部加强疏导，维持秩序。14时30分，22名死伤人员全部被送往医院。同时，对现场进行了清理，现场秩序逐步恢复正常。?

  二、事故原因分析

  1．事故的直接原因

众多游人形成的上下人流，在狭窄的涵洞内（长29m，宽3m）形成对流，并且十分拥挤；涵洞内没有照明，自然光线严重不足；涵洞内台阶多，路面不平。游人在距北洞口内约8m的两块高出地面6cm的混凝土盖板（长1m，宽0.5m）处被拌倒（涵洞详细情况见图片资料）
，随之从南向北即从高处向低处走的游人相继扑倒，叠压在一起，造成体踩踏挤压伤亡事故。据有关医院证实，遇难者皆因胸部挤压窒息死亡。

  2．事故的主要原因
  （1）华阴市委、市政府和华山管理局对安全工作缺乏足够认识，安全意识淡薄。党中央、国务院三令五申，要求各级党委、政府要切实加强安全管理工作，江总书记多次作出重要批示，特别是党中央、国务院刚刚召开了全国社会治安工作会议、全国整顿和规范市场经济秩序工作会议，要求坚决遏制重特大事故的发生。但华阴市对这次大规模的人聚集活动的安全，没有给予足够的重视。华阴市政府也不宜利用古庙会活动，让旅游公司打广告做宣传招揽游人。由于今年古庙会恰逢双休日，且天气又好，加上有电视、报刊等广告宣传，玉泉院照例免票、华山门票减半，古庙会的规模较往年扩大，活动内容增加，香客游人数量翻番。另外，2000年5月玉泉院的二道门改为3个进口后，两旁建筑不但占用一些空地，使游人的活动场地相对减少，而且造成去华山西山门的涵洞内游人更加拥挤。对上述这些新情况、新问题，华阴市委、市政府和华山管理局都没有引起足够的重视，没有进行认真的分析研究，也没有采取切实有效的安全措施。事前，虽然华阴市有关领导多次
开会，对今年古庙会的有关工作进行了安排，但也是沿用往年的老办法，并没有认真预测游人可能有多少，怎么合理引导、发生意外情况如何处理等，而是掉以轻心，麻痹大意。

  （2）华阴市委、市政府对这样大规模的活动，既未向上级政府报告，也没有制定切实有效的应急预案和控制、疏导游人的具体办法，安全防范措施不力。实际上这里游人上下山已经具备单方向行进的条件，如果能够有效地组织引导游人从涵洞上山，从玉泉院旁侧早已修好，但至今未用的旅游路下山，并适当控制进入玉泉院、涵洞的人流量，事故是完全可以避免的。

  （3）省、市、县三级政府责任不落实，监督管理不力，致使涵洞内无照明、道路不平等事故隐患长期得不到解决。特别需要提出的是20世纪80年代，华山曾因道路不畅发生过游人伤亡事故。为此，国家投资220万元，于1985年在距涵洞不远的玉泉院旁侧增修了一条可直达华山西山门的专用旅游路。由于这条旅游路不经过玉泉院，直接影响玉泉院的门票收入，门票承包人是华阴市民政局殡仪所主任，他除每年上交玉泉院100多万元外，还要从收入中拿出2万元给市民政局。因利益关系，曾多次出现玉泉院派人到专用旅游道路上封
道、拦阻游人的现象，甚至与游人发生冲突。省、市领导了解这些情况，曾派人进行协调，但没有从根本上解决问题，致使这条旅游路长期被弃置不用，没有发挥政府应有的监督管理作用。

  综上所述，华阴“4·8”特大伤亡事故是一起重大责任事故。华阴市政府对古庙会这一民间传统的、大规模的众活动，思想认识不到位，安全意识不强，众观念淡薄，措施不实，防范不力，疏于监督管理；对通往华山的涵洞存在的事故隐患，未能及时整改，对专门用于旅游的这条道路长期被弃置不用，未能认真协调解决，华阴市政府对这起事故负有直接领导责任。渭南市政府对华阴市古庙会这一民间传统的、大规模的众活动，长期失于监督管理，对这起事故负有重要领导责任。

  三、对有关责任人员的处理意见

  （上联下联怎么区分平仄1）陈赛富，男，中共党员，华山管理局党委委员、副局长（古庙会指挥部执行副总指挥）。安全意识不强，对古庙会的安全防范措施不力，监督管理责任不落实，对事故负有
主要领导责任。给予撤销副局长处分，建议给予撤销党委委员处分。

  （2）牧淑琴，女，中共党员，华山管理局党委书记、局长（古庙会指挥部执行总指挥）。安全意识不强，对古庙会的安全防范措施不力，监督管理责任不落实，对事故负有主要领导责任。给予撤销局长处分，建议给予撤销党委书记处分。

  （3）龚国宪，男， 中共党员，华阴市副市长（古庙会指挥部总指挥）。安全意识不强，对古庙会的安全防范措施不力，监督管理责任不落实，对事故负有主要领导责任。给予撤销副市长处分，建议给予党内留党查看一年处分。

  （4）白新淼，男，中共党员，华阴市委副书记（古庙会指挥部政委）。安全意识不强，对古庙会的安全防范措施不力，监督管理责任不落实，对事故负有主要领导责任。建议给予撤销市委副书记处分。

  （5）吴春梅，女，中共党员，华阴市委副书记、市长。事故发生时，在陕西省委党校脱
产学习，对古庙会这一民间传统的、大规模的众活动，思想认识不到位，安全意识不强，督促工作不够，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分，建议给予党内严重警告处分。

  （6）薛东江，男，中共党员，华阴市委常委、常务副市长。安全意识不强，监督管理不到位，对事故负有重要领导责任。给予行政降级处分，建议给予党内严重警告处分。

  （7）雷孟斌，男，中共党员，华阴市委书记。对古庙会这一民间传统的、大规模的众活动，思想上重视不够，安全意识不强，对事故负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。

  （8）张耀明，男，中共党员，渭南市委常委、常务副市长。安全防范意识不强，对分管工作的监督管理责任不落实，对事故负有重要领导责任。给予行政记过处分。

  （9）马中平，男，中共党员，渭南市委书记。安全意识不强，监督管理不到位，对事故
负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

  （10）王东峰，男，中共党员，渭南市代市长。2001年元月18日从省工商局调任。此前，作为省工商局局长，对拼装车市场问题负有领导责任，待调查清楚后一并给予处分。

附件1：国务院赴陕西调查组（华阴“4·8”事故）成员名单（略）黑钻免费领取
附件2：陕西华阴“4·8”事故现场平面示意图（略）

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