-医疗保障-
异地就医!免备案"会影响职工医保患者就医选择、医 疗费用及医保基金吗？
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—基于双重差分模型的实证研究许正圆*徐伟王煜昊
*基金项目：国家自然科学基金面上项目（72074220）；江苏省研究生科研与实践创新计划项目（KYCX19_0699）
作者简介：许正圆（1992年一），女，博士研究生，主要研究方向为医疗保险与国家药物政策。E-mail ：xuzy0620@163. cm 通讯作者：徐伟。E-mail :xu2005wei@ 163. com
中国药科大学国际医药商学院 江苏南京211198
【摘 要】基于江苏省A 市和B 市城镇职工参保人异地就医住院的结算数据，采用描述性统计法及双重
差分）DID ）识别策略，估计了基本医疗保险异地就医“免备案”对异地住院人次、住院总费用及医保基金支出
的实际影响。研究结果显示，取消备案会促使更多的本地参保人异地就医，且异地住院总费用显著增加（P < 0.05），对医保基金支出的影响并不显著（P>0. 05）。对“异地”与“本地”患者实施差异化的支付水平有助于
降低医保基金支出风险。
【关键词】异地就医；取消备案；患者选择；医疗费用
中图分类号：R197 文献标识码：A doi ：10.3969/j. issn. 1674-2982.2021.03.006
Will the removal of record-filing process of cross-region healthcare affect patients' medical
choice , medical expeescs and health insurance fends : An empirical research based on ths DID
XU Zheng-yuan , XU Wei , WANG Yu-hao
School of International Pharmaceutical Business of China Pharmaceutical University , Nanjing Jiangsu 211198, China
"Abstract] Based on the settlement date of urban employees in cities A and B in Jiangsu Province , this study
evaluates the actual inOuence that the removal of record-filing process from the cross-region healthcare can have on the number of cross-region inpatients , the total cost of hospitalization and medical insurance funds by applying de
scaptive statistics and difference-in-difference modd as identification strategy. The results showed that cross-region inpatient visits and medical expenditures increased after the police intervention while the health insurance funds was
not affected significantly , which inipUed that dCferent payment rates should be set for local patients and cross-region
patient te reduce the ask of medical insurance fund expenditure.
"Key words ] Cross-region healthcare ; Removal of record-filing ； Patient's choice ; Medical expenses
随着经济社会的发展、城市化进程的加快，跨区 域流动人口逐渐增多。同时，人民日益增长的医疗
需求和地区间医疗资源配置不均衡的矛盾日益凸 显，异地就医的需求逐步扩大。然而，差异化的医保
管理政策与客观存在的跨统筹区就医行为存在着区 域性矛盾，降低了参保人异地就医的可及性，异地就
医需求未得到有效保障。因此，异地就医医保管理
与支付政策已成为新时期我国医疗卫生体制改革与 发展的核心内容。《关于深化医疗保障制度改革的
意见》中将优化和完善异地就医直接结算制度作为
改革的重要抓手之一。
目前，我国异地就医直接结算政策主要惠及异
地长驻人员（异地安置退休、异地长期工作人员、异
地长期居住人员）及异地转诊人员。参保人在异地
就医前需按照参保地规定办理备案或转诊程序，才
能实现异地就医直接结算（图1）。可以看出，备案是 实现异地住院医疗费用即时结算的先决条件，参保
人是否备案、能否方便备案是异地就医直接结算政
策的核心实际上，我国异地就医备案与欧盟跨境 就医中的"预先授权（prior-authoazation '"相类似，是
一种利益和相关医疗体系财政利益的有效[2]，目的提高异地就医合理性，避免能医疗卫生体系规划和医保基金支出的不稳定[3])欧盟部分国家,“预授权”制度为是一种“政策壁垒”，能够有效引导更多的患者接受，降低对医保基金的压力。⑷然，在全国“放管服”改革的政策驱，异地就医是否可以“免案”成为我国异地就医医保管理体系优化与完善的重要问题。
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参保人备案信息流参保人异地住院大类费用数据参保人异地住院医保报销明细
图1异地就医备案与直接结算流程参保人持卡异地就医‘支付
个
人
负
担
部
分
费
用
16949体系国外研究针对这一问题有一些有益探索，但观点不尽一致)T.Kostera认为患者跨区域自由流动会使得临较大的财政Requejo认为的异地就医会医保基金失控。⑷，Dawson等研究证明提高患者不必然会的异地就医[7]，且者的能够降低就诊等待[8])国
然针对“备案”的分析，异地就医直接结算政策实施效果的研究结果给本研究以启示。何运臻等基于CHARLS数据的研究结果证明异地就医通过提高异地就医便利性提升了
的卫生利用服务陈基于北京某肿瘤医院的数据实证分为异地就医直接结算
肿瘤患者异地就医丿10〕钟玉英等基东省肇庆市数据分为异地就医直接三级医院就诊人次和医疗费用)[11]看出，异地就医
接结算通过提高异地就医便利性影响了患者就医和医疗费用。理来说，异地就医直接“免案”实是一项基于异地就医直接框架的便捷化就医政策，通过进一步降低患者获取统筹区外医疗服务的，提高了统筹区外医疗服务的性，异就医、医疗费用和医基金支出也理)实效果如何.有研究证实。基于此，基江苏省A市与B市城镇职工异地住院费用及医据，实证分析异地就医住院“免案”者、医疗费用及医保基金的实际影响，为善我国异地就医直接制度提。
1
1-1样本选择
A、B两市均属于江苏省职工医出量
较高的城市，地理位置相近，且经济发展水平、参保人异地就医流向及异地住院人次数趋同（表1）。为城乡整合导致的异地就医次对评估结果的影响，本研究以城镇职异地住院数据为例。研究数据来江苏省异地就医直接结算平台提供的2016年第1季度—2018年第4季度江苏省A、B两市城镇职异地住院医就诊明细数据，主要包括患者唯一识别码、住院天数、、就诊医疗机、就医地、异就医另U、住院费用及医息。
表1样本城市GDP增长率、异地就医流向及异地住院人次
年份GDP|期率（%）异住院出院次（）异地就医地主要流向A市B市A市B市A市B市
20168.129.1668677535南京、苏州南京、苏州20177.47.81015910261上海、南京、苏州海、南京、苏州
20188.828.951638811389海、南京、苏州
海、南京、苏州
1.2实证方法
2017年第4季度起,A市参保人无需办理异地就医备案，医疗费用规定予以报销，但
自付50%后规定予以报销。B市案异地就医医疗费用不予报销。基述政策差异,A市与B市一组干预组与对照组。DID模如下：
Y=
00+01T-+02P h+03P i P h+04W1
+05W2+06W3+07W4+08W5+"y⑴其中，TP是政策干预的交互项，为本文关注的预测值；W~W为控制变量，分别异地就医患者住院天数、另U（恶性肿瘤费用占比）、三医疗机构的住院人次比、海住院人次数占比、退休人次数占比;"为随机干扰项。为提高合度，对所果变量取对数后进行建模分析）2结果
2.1!免备案”政策前后异地住院人次、费用及医保
基金变化
图2所示为A市与B市2016）—2018年城镇职异地住院医疗费用、医保基金支出及异地住院总人次变。从政策干预前后各结果变量的变值来看，政策干预前（2016年1季度—2017年3季度）A市异地住院次平均值、异地住院总费用平均值及异地住院医保基金支出额的值分别为8102万人次、18249.57万元和11589.71万元。政策干预之后（2018Q1—2018Q4）住院人次、医疗费用及医保基金出值分别为1638
7次、32670'75、
18641万元，较干预前分别增长了102%、79.02%和60.84%。相比而言,B市在政策干预期后，三组指标较之前分别增长了32.42%、26.12%和48.37%。
人次20000 18000 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000
万元
40000
35000
30000
25000
20000
15000
10000
5000
[Z二J A市医疗费用EZ22A市医保基金支出B市医疗费用E市医金支出B市住院人次一一■A市住院人次
图22016—2018年A、B市职工参保人异地住院医疗费用、基金支出及住院人次
2.2“免备案”政策对异地住院人次、费用及基金影
响的净效应评估
表2、表3、表4及分别报告了双重差分模型(DID)对政策干预效果的估计结果。表中模型(1)~(6'表示逐步加入各控制变量进行回归。由于模型中各结局变量均取了对数，故回归结果反映了取消异地就医备案政策后各变量变化的幅度。
表2模型(1)~(6)所报告的回归结果显示，交互项Treat*Post系数均为正，说明异地就医“免备案”会显著增加异地住院人次。由模型(6)结果可知，政策干预后A市异地住院总人次增加了34-43%，且具有较强的统计学意义(P<0.05)o
表2异地就医“免备案”对异地住院人次影响的回归结果
异住院次
殳里
(1)(2)(3)(4)(5)(6)
Treai -0.0681*-0.0915*-0.0675-0.1095-0.1436-0.2842 (-2.77)(-2.40)(-1.41)(-1.74)(-1.73)(-1.50)
Pat 0.6323**0.5244**0.5406*0.4864*0.62980.7233* (9.11)(3.35)(3.26)(2.68)(2.89)(2.80)
Treat*Post 0.3655**0.3578**0.3409**0.3302*0.3096*0.3431* (4.79)(4.66)(4.14)(3.93)(3.10)(4.01)
住院天数0.02970.02910.03160.04110.0422 (0.85)(0.78)(0.82)(0.90)(0.98)
疾病类别-0.1393-0.01300.0568-0.0929 (-1.03)(-0.08)(0.28)(-0.27)
书法培训班费用三级医疗机构住院人次占比———-0.7848
(-1.74)
-0.7955
(-1.37)
-
1.3059
(-1.03)
流入上海住院人次占比————-0.3137
(-0.99)
-0.7017
(-1.21)
退休占比—————-0.6087 (-1.10)
0.96920.97120.97180.97340.97530.9794注：括号内为r统计量,*P<0-05,**P<0.01
表3报告结果显示，异地就医“免备案”对异地住院总费用都有显著的正向作用。由模型(6)回归结果可知，在控制了其他混杂因素后，异地住院总费用的时间与政策干预交互项Treat*Post系数为0.2807 (P<0-01)，说明取消异地就医备案政策会增加异地住院总费用，增加幅度为28.07%。由表4中模型⑻数据可以看出，控制其他相关影响因素后，交互项系数为0.0376，说明取消备案后，医保基金支出增长了约3-76%，但不具有统计学意义(P>0.05)o
表3异地就医“免备案”对异地住院总费用影响的回归结果
异地住院总费用
戈里
(1)(2)(3)(4)(5)(6)
Treai -0-1338**-0.1419*-3154.711-0.1942-0.2612*-0.3197 (-3.59)(-2.91)(-1.89)(-2.08)(-3.35)(-2.20)
Post 0.6087**0-5715**0.5708*0.5045*0-7857**0-8247** (10.19)(4.17)(2.57)(3.06)(5.50)(5.05)
Treat*Post 0.3223**0.3196**0.3203**0-3073**0-2667**0-2807** (5.39)(5.40)(4.05)(3.92)(4.56)(4.84)
住院天
0.01020.01020.01320.03190.0324
(0.34)(0.32)(0.41)(0.95)(0.94)别
0.00510.15970.29690.2345
(0.02)(0.44)(0.90)(0.54)
三医疗机住院次比———-0.9604
(-2.51)
-0.9814
(-1.68)
-1-1943
(-1-20)
海住院次比————-0.6153
(-3.16)
-0.7771
(-2.13)
退休比—————-0.2537 (-0.52)
R20.97180.97210.97210.97500.98350.9843注：*P<0-05，**P<0-01
表4异地就医“免备案”对医保基金支出影响的回归结果
变量⑴(2)(3)(4)(5)(6)
Treai -0.0435-0.0539-0.0952-0.1056-1852.798-0.0665 (-1-98)(-1.96)(-1-93)(-1.79)(-1.49)(-1.00)
Post 0.8465**0.7985**0.7706**0.75751**0.8888**0.8414** (26.39)(8.67)(7.90)(7.00)(11.68)(11.05)
Treat*Post 0.07350.07010.09920.09660.07770.0610 (2.05)(2.11)(2.25)(2.14)(2.63)(2.12)
住院天数0.01320.01420.01480.02350.0229 (0.62)(0.66)(0.65)(0.92)(0.76)
疾病类别0.23990.27140.33530.4102**
支付宝95188(1.42)(1.39)(1.88)(4.45)
三级医疗机构住院人次占比———
-
1957
(-0.60)
-0.2055
(-0.43)
0.0494
今年国庆节放假高速公路免费吗(0.13)
流入上海住院人次占比————-0.2866
(-2.21)
-0.0928
(-0.57)
退休人数占比—————0.3039 (2.30)
异地长驻人员占比
支付比例
0.98680.98820.99030.99340.99510.9962注：*P<0.05,**P<0.01
2.3稳健性检验
为验证上述回归结果的稳健性，本研究选择政
策干预前A、B两市2016年第1季度至2017年第3
季度的数据，假设2016年第4季度为政策干预期，估
计各结局指标的变化程度，相应的回归结果如表5
所示。在虚构政策干预期的情况下，异地就医取消
备案政策对各结局指标的影响效应均不显著。说明
本文DID模型回归结果是稳健的。
表5稳健性检验结果
变住院总费用医保基金支出总额住院次
Treai -0.1833-0.0784-0.1739 (-1.42)(-0.86)(-2.27)
Post 0.41080.45350.2173 (2.07)(4.79)(2.39)
Treat*Pcst 0.07070.05630.0692 (0.57)(0.93)(1.00)
住院天
-0.0566-0.06070.0479
(-0.40)(-1.60)(0.70)别
0.21800.30410.0931
(0.43)(1.04)(0.44)
三级医疗机构-0.69590.0387-0.5427
住院次比(-1.96)(0.08)(-3.51)
0.97040.99540.9916
3
3.1异地就医“免备案”会显著增加异地住院人数和
成功人士名言医疗费用
现有研究对提高异地就医“便捷性”是否会增加异地就医人次和医疗费用的研究结论不尽一致。本研究数据显示A市实施异地就医“免备案”后其异地就医的职工医保患者人数较之前增加了6.8倍，平均每人异地住院次数从干预前的2.4次降至1.7次，而其异地次均住院费用较B市异地参保人异地住院费用并未有显著提高。说明对于经济收入水平相对较高、就医选择受经济因素约束限制较小的职工医保体而言，异地就医“免备案”会显著增加外出就医患者人数及医疗费用。
3.2差异化的医保支付比例能够有效控制异地就医银婚是结婚多少年
“免备案”后医保基金支出
本研究进一步比较了A市相同病种的异地住院患者与本地住院患者次均住院费用，结果显示，异地长驻患者的次均住院费用为24701元，异地转诊患者的次均住院费用为33339.09元，本地住院患者的次均住院费用为15976.97元。可以看出，同病种的异就医者住院费用高住院者，异
诊患者的费用又明显高于异地长驻患者。基于此,A 市对未备案自主转外就医人员的异地住院费用仍予以医保支付的同时，通过降低对该类人员的医保支付比例，稳定了医保统筹基金支出。因此，在现阶段医疗资源配置不均衡、异地就医医保支付方式仍采取按项目付费的情况下，医保部门通过运用“差异化医保支付比例”这一经济杠杆，可以有效引导患者合理利用本地医疗资源，理性选择外出就医，进而控制
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