关于破解医保机构、公立医院、医药企业“三角债”问题的调研报告
关于破解医保机构、公立医院、医药企业“三角
债”问题的调研报告
在全省加快推进医疗保障制度改革、医药卫生体制改革的新 形势下，如何理顺医保机构、公立医院、医药企业三者之间的债 务关系（以下简称“三角债”），化解债务纠纷，成为当务之急。 为探索解决方案，我们组织专班，深入调研，形成如下调研报告。
一∖当前现状
当前，“三角债”问题主要表现为医保机构拖欠公立医院的 账款，公立医院又将账款垫付风险转嫁给医药企业，从而形成的 债务转嫁传导局面。
医保、医院之间的债务情况。主要表现为：争议多。医保机 构、公立医院两者对医保支付范围存在较大争议，有些是医保机 构拒付，但公立医院认为其应付，有些是医保机构认账但未付， 全省公立医院这两类账款合计达25亿多元。账期长。部分市县医 保机构考虑医保资金短缺情况，与医院之间达成书面或口头协议, 医保金实行半年或一年一结，甚至更长，随意性较大。国家医保 局发布《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，规定对定点医 疗机构
、定点药店的费用结算时限，严格限定为“不超过30个工 作日”，但在实际操作中，仍存在较大差距。
医院、医药之间的债务情况。主要表现为：金额大。调研中 了解到，截至4威海旅游景点大全月30日，为270家公立医院配送药品的某医药公司， 被拖欠账款近10亿元。账期长。2015年2月，国务院出台的《关 于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》要求“医院将药 品收支纳入预算管理，严格按照合同约定的时间支付货款，从交 货验收合格到付款不得超过30天”，但全省各级公立医院有些与 药企签订了书面合同，有些则没有，且实际付款周期普遍超过这 一时限。保证金多。为保证药物质量，根据“行规”，医药公司 通常需向集中采购的医院缴纳一定数量的保证金，少则几万元, 多则几千万。
二' 主要成因
“三角债”的成因是多方面的，既有医保机构原因，也有公 立医院原因，还有深层次体制机制原因，具体如下。
医保机构层面。收支平衡压力大。当前，全省医保基金收支 总体平衡，但随着人口老龄化
加速，慢性病、癌症等患者增多， 新设备、新技术、新药品需求逐步攀升，医保基金支出显著增加， 收支平衡难度不断加大。随着城乡居民医保缴费标准提高，个别 市州农村居民缴费意愿下降，职工医保基金收入增速放缓，但刚 性支出不断增加，导致城乡居民医保、职工医保出现当期亏损。 结算环节比较多。目前，全省除实行医保机构与医药企业直接在 线结算外，其他均为医保机构与医院结算、医院再与医药企业结 算。具体为，患者就医后，医院先与患者完成医保费用结算，后
续再向医保机构申报，医保机构经审核后将医保金拨付医院。一 般情况下，医院会将患者医保费用垫付压力转嫁到药企，而药企 又必须守住医院这个庞大市场，不得不承受垫资之痛。结算周期 相对长。根据最新办事指南，全省参保人省内本地住院结算的, 医院与医保部门结算时间为30个工作日；省本级参保人跨省异地 住院结算、省内异地住院结算的，医院与医保部门结算时间分别 为30、40个工作日。因医保与医院之间的结算时间长，致使医院 与药企的结算时间更长，导致医药企业回款周期长、应收账款多、 资金周转压力大。目录更新不及时。医保报销目录更新不及时, 跟不上临床诊疗用药需要，经常出现部分药品为临床必需，但未 纳入医保报销范围，医保不予报销。以凝血酶原复合物为例，在 医保目录中，该药物适应症为乙型血友病、凝血功能障碍等，但 专家认为该药对大面积烧伤患者具
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有较好疗效，而医保部门认为 此类情况属于超适应症使用药物，拒付相应医保费用，有时还给 予处罚。
公立医院层面。依赖医保过多。全省公立医院财务运行压力 大，负担沉重，过多依赖医保基金。部分公立医院收入构成中， 医保金收入占到总收入近半壁江山，医保基金一旦暂时断供，医 院即难以偿还药企欠款，甚至影响医院正常运行。债务负担沉重。 近年来，随着全面取消药品加成、药事服务零收费、医保结算不 及时不充分、养老保险启动等因素，医院收入相对减少，但刚性 支出不断增大，特别是部分医院盲目扩张规模、举债建设、购置 高值设备，导致医院资产负债率居高不下，而目前各级缺乏相应 的公立医院债务化解制度安排。内部管理不严。主要表现为：一 是超额报销，医院超医保目录报销部分，医保不予认可；二是患 者跑单，“三无”患者（无生活来源、无劳动能力、无法定抚养 义务人或法定抚养义务人丧失劳动力而无力抚养的公民）拖欠费 用达3. 33亿元；三是欺保，医院、患者欺保部分，医保 坚决拒付；四是违约拒付，部分医院与医保之间签订了合作协议, 医院单方面违反协议的，医保予以拒付。自身利益驱动。目前部 分公立医院获得药品返利的主要方式是拖欠药品采购款形成的 利息收益。医院拖欠药企贷款的平均时长或超一年，而通过一年 欠款+保证金的方式，医院或可获取20左右的利润。
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政府本级层面。办医投入相对不足。一是财政补助不足。全 省公立医院财政补助收入占总收入的比例，低于全国平均水平。 二是“六项投入”不足。全省财政对公立医院“六项投入”（基 本建设、设备购置、重点学科发展、人才培养、离退休人员费用、 政策性亏损补贴等投入）尚未出台刚性政策，普遍投入不太到位, 特别是对公立医院符合规划的基本建设和设备购置的投入不足。 三是医改补差不足。实施药品及耗材零差价前，医药收入占到医 院总收入的30%,零差价实施后，改革文件规定的8： 1： 1 （8为 价格补偿，ppt动画制作教程1为医院承担，财会知识1为财政补偿）的补偿政策尚未跟进到
位。协调机制相对欠缺。医保拒付医院，而医院又认为医保应付 的账款数额没到位。公说公有理婆说婆有理，缺乏权威的协调、 仲裁机制，导致这笔账款无人认账、无人负责，成为呆账、坏账。
三、相关建议帜的拼音
化解“三角债”问题，应坚持系统思维、整体思维，内外发 力、标本兼治、平衡各方、一体推进。
实行直接在线结算。在“三角债”问题上，医院处于中间“一 角”，如将其剥离出来，化繁为简，则“三角债”问题迎刃而解。 中办、国办发布了深化医保制度改革的28条意见。其中，第18 条明确提到要“推进医保基金与医药企业直接结算”。同时，国 家正在推行集中带量采购工作，各公立医院拟采购药品，需先报 计划到当地医保部门，由医保部门汇总药品类型及采购量，实行 集中带量采购，鼓励有条件的地方在线交易结算。当前，全省除 麻醉类、精神类、在省药监局网站交易外，其他85以上 的药品都在省药品集中采购平台上交易。全省应抢抓这一政策机 遇，充分用好省医药集中采购平台，加快推进全省范围内的直接 在线结算工作。这样可有效将医院从医药流通链条中剥离出来, 使“三角债”转化为“一对一”债务，有效节省工作时间，缩短 药企回款周期。
建立完善信息平台。要实现直接在线结算，必须首先完善信 息平台。目前，省医药集中采购平台已与部分大型企业的ERP系 统对接，省医疗保障信息平台正围绕“一个平台、两级网络、三 类标准、四种应用、五个体系、六大目标”思路加快建设，信息 共建共享趋势明显。为进一步提高全省统一的医药领域综合信息 化建设水平，建议加大信息化建设统筹力度，建立包括医保机构、 公立医院、公共资源交易中心（医药集中采购平台）、医药企业 等在内的医改综合信息互联互通工作平台，对医药从招标、采购、 配送、使用、结算、支
付等，进行全流程记录，在统一平台下实 现医药集中结算、在线支付、统一收支，避免形成“信息孤岛”， 缩短结算周期，降低工作成本，提高工作效率。

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