青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表
    青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表
姓名
性别
□男  □女
个人编号
工作单位
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转入医院
五月天歌词
联系人
病历摘要及转诊理由：
主治医师签名：
科主任意见：
酷狗可以截歌吗
院医保办审核意见：
（公章）
审核人签名：          年  月  日
主管院长意见：
年  月  　日
医疗保险经办机构审核意见：
                                      （公章）
审核人签名：   
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刘诗雯回应退赛:希望大家理解注：本表一式三份，医保经办机构、转出医院、病人各持一份，请注意保存。
青岛市异地转诊医疗告知书
参保人，您好！
现将异地转诊的办理和医疗的有关事宜告知如下，请仔细阅读。
一、办理异地转诊需同时具备以下条件：
（一）所患疾病属疑难疾病，经本市三级甲等或市级专科医院组织专家会诊，无法确诊的，或受本市医院医疗技术和设备条件所限，无法进一步的。
（二）转往异地就诊的医院应是当地基本医疗保险的定点医疗机构。
（三）转往异地就诊的医疗机构诊疗水平应高于本市。
二、办理异地转诊的程序：
（一）本人或其亲属向本市三级甲等医院或市级专科医院提出申请，由主治及以上医师填
写《青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表》，经医院组织专家会诊并提出意见，医院医疗保险办公室审核登记，分管院长审查签字同意。
（二）经办人携带《异地转诊审批表》和医学专家会诊意见，到市医保中心办理审批手续，符合异地转诊规定的，给予核准。
三、一次转诊只能选择一所医院，办理一次住院。自审批之日起有效期为6个月，超过6个月或第二次就诊的需重新办理转诊手续。恶性肿瘤患者术后需继续放化疗的，视同一次转诊。
三、异地转诊发生的住院医疗费，个人负担比例比我市住院结算高5个百分点。在异地发生的门诊费用，医保不报销。
春节免费高速时间2023几天四、异地医疗的项目和价格严格按青岛市医保“三个目录”范围和规定执行，为了减少您的医疗负担，请您尽量使用医保范围内的药品和项目。
五、异地的医疗费先由本人垫付，出院后3个月内，请您及时携带如下材料到市医保中心办理报销手续：
①住院病历和医嘱单复印件、出院记录、检验检查报告单复印件和相关的手术、麻醉记录复印件等材料。
②各类费用的明细清单和有效的医疗费用发票。
③《青岛市基本医疗保险异地转诊资格审批表》和本人《医保卡》。
青岛市医保中心全体职工祝您早日康复！
                                                  青岛市医疗保险管理中心

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