宿迁市人民政府办公室关于印发宿迁市大病保险暂行办法的通知
文章属性
∙【制定机关】宿迁市人民政府办公室
∙【公布日期】2013.10.21
∙【字 号】宿政办发〔2013〕212号 空间说说怎么全部删除
∙【施行日期】2014.01.01
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效 财神生日
∙东京大学排名【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定
正文
市政府办公室关于印发宿迁市大病保险暂行办法的通知
各县、区人民政府，市各开发区、新区、园区管委会，市各委、办、局，市各直属单位：
《宿迁市大病保险暂行办法》已经市政府四届十二次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
宿迁市人民政府办公室
2013年10月21日
宿迁市大病保险暂行办法
第一章 总 则
第二章 筹资方式
第三章 保险待遇
第四章 经办管理
第五章 监督检查
第六章 附 则
第一章 总 则
第一条 为健全多层次医疗保障体系，建立重特大疾病保障机制，有效提高医疗保障水平，根据江苏省发展和改革委员会等六部门印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 我市城镇职工、居民基本医疗保险（以下简称医疗保险）的参保人员以及新型农村合作医疗（以下简称新农合）的参合人员，适用本办法。
第三条 本办法所称的大病保险，是指医疗保险、新农合管理部门运用统筹基金投入商业保险运作，当参保（合）人员身患重、特大疾病发生高额医疗费用时，在享受基本医疗保障待遇、医疗救助后，由商业保险机构对个人负担的合规医疗费用给予补偿的一种保障制度。
第四条 大病保险坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、专业运作，责任共担、持续发展，因地制宜、创新机制”的原则，全市统一政策，统一实施。
第五条 市人力资源社会保障部门负责全市城镇职工、城镇居民大病保险工作，市卫生部门负责全市新农合大病保险工作，各县区人力资源社会保障、卫生部门在各自职责范围内做好相应的大病保险工作。
第六条 市区和沭阳县、泗阳县、泗洪县分别作为独立的区域核算单位，其医疗保险、新农合经办机构分别经办职责范围内的大病保险业务。
第七条湖州市的湖指的是 整合大病保险资源。全市参保职工、居民和参合人员的大病保险同步实施，区域内城镇职工、居民和新农合大病保险资金与商业保险机构统筹结算。实行全市同一标的，由市政府组织统一招标，择优选定承办大病保险的商业保险机构。
第二章 筹资方式
第八条 政府每年从医疗保险基金中划出一定比例作为大病保险资金，个人不缴纳。其中，城镇职工医保基金按照当年度总收入的2%以内，城镇居民医保基金和新农合基金按照当年度总收入的5%以内筹集资金。
首年度大病保险筹资标准暂按不低于15元／人?年执行。
第九条 市、县医疗保险、新农合经办机构应设立大病保险资金专户，专门用于大病保险资金收支情况的核算。
财政部门应在每年1月底前将当年度大病保险资金划转到当地大病保险资金专户。大病保险资金实行单独分项核算，单独记帐，专款专用。
宿豫区、宿城区和苏州宿迁工业园区参保职工的大病保险资金应按实划转到市财政局社会保险基金专户。
第三章 保险待遇
第十条 大病保险以减轻参保（合）人员发生家庭灾难性医疗支出负担为目标，其合规赔付比例不低于50%，并分段设定赔付比例。大病保险不设最高赔付限额，但应根据筹资规模合理设定起付线。
首年度赔付起付线为：城镇职工、居民医保为1.3万元；新农合为1万元。
具体赔付段及赔付比例如下表。
费用赔付档次 政策内费用赔付比例
职工医保 城镇居民医保 新农合
起付线-50000元（含） 50% 50% 60%
50001-100000元（含） 52% 52% 65%
100001-200000元（含） 55% 55% 70%
200001-300000元（含） 60% 60% 75%五毒是哪五毒
300000元以上 65% 65% 80%
筹资标准及待遇水平应根据基金运行情况及物价因素, 每年适时调整。
第十一条 在江苏省城镇基本医疗保险、新农合的“药品目录”、“诊疗服务项目”的基础上，建立宿迁市大病保险 专用“药品目录”、“诊疗服务项目”库，具体范围由市人力资源社会保障、卫生部门另行规定。
第十二条 下列费用不属于大病医疗保险赔付范围：
（一）在零售药店购药的费用。
（二）未经批准在非定点医疗机构住院的费用。
（三）生育、计划生育及因工（公）负伤的医疗费用。
（四）超出宿迁市大病保险专用“药品目录”、“诊疗服务项目”库发生的费用。
（五）各类器官、组织移植的器官源及组织源的费用。
（六）超过基本医疗保险限量限价规定的人工器官和体内置放材料的费用。
（七）新型昂贵的特殊检查费用。如PET－CT等。
（八）超过国家、省市物价部门规定对基本医疗保险收费价格标准的费用。
nobootabledevice （九）对突发性流行疾病和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人的抢救及住院费用。
（十）美容、保健的费用。
（十一）非临床必须的诊疗项目和药品的费用。
（十二）因违反法律、法规的行为发生的医疗费用。
第十三条 大病保险年度内，城镇医疗保险新参保、转移接续、中断参保的补缴接续以及新农合新参合人员，其大病保险同步参加，同步享受待遇。
医疗保险、新农合因中断缴费中止医疗保障待遇的，大病保险待遇同步中止。
第四章 经办管理
第十四条 大病保险合同实行全市统一样本，分别由市区和沭阳、泗阳、泗洪三县医疗保险、新农合经办机构与中标的商业保险机构签订2年的承保合同，明确双方的权利义务关系。
因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合同，并依法追究责任。
大病保险合同签订后，各医疗保险、新农合经办机构应按协议分别向承办大病保险的当地商业保险机构支付大病保险费。承办大病保险的商业保险机构应开具正规发票。
第十五条 商业保险机构要提高服务效率，建立与经办机构联合管理平台；派驻专职人员履行工作职责；向转外患者提供就医绿通道服务，并承担因管理大病保险获取的个人信息保密义务；要对大病保险资金专帐核算，加强管理。
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