海南省人民政府关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见
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∙【制定机关】海南省人民政府
∙【公布日期】2014.08.15
∙【字 号】琼府[2014]44号
∙【施行日期】2014.01.01
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】保险
正文
海南省人民政府关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见
（琼府[2014]44号）
各市、县、自治县人民政府，省政府直属各单位：
为进一步巩固和完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，根据《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号）、国家发展改革委等6部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）等文件精神，结合我省实际，现就在全省开展城乡居民大病保险工作提出以下意见：
一、广州美食总体要求和主要目标
（一）总体要求。坚持政府主导、专业运作、城乡统筹、收支平衡、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全省城乡的大病保险制度，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。
（二）主要目标。到2014年底，城乡居民大病保险覆盖全省所有城镇居民医保、新农合的参保（合）人员，对参保（合）人员基本医保报销后的个人负担费用，大病保险平均实
际支付比例不低于50%；以后大病保险制度进一步完善，保障水平进一步提高，众大病自付费用明显降低，因病致贫、因病返贫问题得到有效缓解。
二、筹资机制
（一）筹资标准。按照城乡居民上年度收入平均水平和医保筹资能力，以及国家确定的大病保险总费额度控制在医保筹资总额度5%左右的需求，参照其他省份试点情况，测算大病保险筹资标准。2014年，城镇居民大病保险筹资标准为29元/人·年，新农合大病保险筹资标准为25元/人·年。以后按照医保的筹资总额、城乡居民人均收入水平和大病保险资金运行情况，每年动态调整。
（二）资金来源。由各市县（区）财政部门依据当年参保（合）人数，按统筹标准从城镇居民医保和新农合历年累计结余的统筹基金中提取，结余不足或没有结余的市县可从当年统筹基金中解决资金来源。
（三）统筹层次。城乡居民大病保险实行省级统筹，按照“统一购买大病保险、统一报销政策、统一资金使用、统一经办管理”原则，全省城乡居民享受平等大病医疗保险待遇和服务。
三、保障内容
（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的所有参保（合）人员。
（二）保障范围。保障对象因患大病发生的高额医疗费用，经城镇居民医保、新农合按政策报销后，个人年度内单次或累计合规自付费用超过大病起付线以上的部分（以下简称起付线），大病保险给予补偿，不受病种限制。合规医疗费用是指统筹年度内实际住院、规定的特殊病种大额门诊发生的符合我省居民医保和新农合政策范围内的医疗费用。全省城乡居民大病保险具体报销范围和不予支付事项，以及就医、结算管理等基本政策要求由省医改办牵头，省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅等部门共同研究制定。
（三）保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策。经城镇居民、新农合基本医疗报销后，一个参保（合）年度内个人单次或累计合规自付费用超过起付线以上的部分，按费用高低分段确定支付比例，分段支付比例为50%-75%（纳入招标内容确定），原则上费用越高，支付比例越高。具体分段标准及管理办法由省医改办牵头，省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅等部门共同制定。
2014年全省城乡居民大病保险起付线为8000元（即个人自付符合基本医疗保险政策报销范围内的住院统筹年度内和特殊病种大额门诊费用达到8000元，不含8000元以下费用），最高（封顶线）支付限额为22万元，起付线不含基本医疗保险起付标准以下个人负担部分。起付线今后根据实际运行情况适时调整。经基本医保报销、大病保险补偿后，个人自付合规剩余部分符合民政救助政策的，民政部门再按医疗救助有关规定给予救助。在计算大病保险个人累计负担额度时，不扣除贫困患者当年享受的医疗救助额度。
converse真假 （四）加强保障衔接。发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助的互补作用。在基本医保报销、大病保险补偿的基础上，民政部门对属救助对象的贫困患者按规定给予救助。做好城镇居民医保、新农合、大病保险与医疗救助制度在政策、技术、服务管理和费用结算等方面的有效衔接。建立基本医保经办机构、商业保险机构、民政部门的信息通报共享机制，及时掌握大病患者医保支付情况，加快建立城乡居民大病保险与医疗救助统一服务平台。
四、承办方式
苏轼生平 （一）承办主体。城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，由省卫生
计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅等部门通过政府公开招标遴选具有资质的商业保险机构承办我省城乡居民大病保险业务。
（二）准入条件。承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：
1.具有保监部门批准的大病保险承办资质；
2.总公司批准同意开办大病保险，并提供业务、财务、信息技术等支持；
3.在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；
4.在大病保险开展地区有完善的服务网络；
5.配备有医学等专业背景的专职工作人员；
6.具有较强的医疗保险专业能力；
7.能够实现大病保险业务单独核算；
幼儿奶粉排行榜10强 8.最近3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚。
元旦高速收费吗 （三）公开招标。省卫生计生委、省人力资源社会保障厅、省财政厅等部门要制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策和规定，按照“公开、公平、公正”与“收支平衡、保本微利”的原则和规范的招标程序，以及政府采购有关规定，公开招标选择符合要求的商业保险机构承办大病保险，招标结果向社会公开。招标主要包括账户设置、财务管理、资金划拨、结余管理、资金监管、保险机构盈利率、结算服务、政策亏损分担机制、人员配备和管理力量等内容。省卫生计生委、省人力资源社会保障厅等部门应向参加招投标的商业保险机构提供与大病保险相关的数据，以及明确的保险责任范围。商业保险机构要依法投标。
（四）合同管理。商业保险机构中标后以保险合同形式承办大病保险，合同期限原则上不低于3年。省卫生计生、人力资源社会保障、财政、保监等部门结合我省实际情况制定全省统一的合同范本。省卫生计生委、省人力资源社会保障厅分别与中标商业保险机构签署城乡居民大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务。商业保险机构应按照保险合同确定的内容享受权利，履行义务，承担经营风险自负盈亏。合同要明确规定双方信息使用、数据共享、数据交换的范围、内容和程序，严把大病保险信息使用的安全和强化个人信息的保密责任，不得将个人信息用于大病保险以外的其他用途或向第三方交换。合同要对承办
方配备工作人员的数量、专业团队、工作职责、服务质量等内容进行明确约定。商业保险机构要建立健全内控制度，加强参保（合）人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成大病保险资金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任。合同要对大病保险结余资金使用和政策性亏损补偿提出具体管理办法，建立动态调整机制，保证城乡居民大病保险工作稳定健康持续发展。因违反合同约定，或发生其他严重损害参合（保）人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。
（五）资金管理。商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险公司盈利率。2014年全省城乡居民大病保险综合费率（包括盈利率与经营管理成本）控制在大病保险筹资总额的5%以内，具体控制比例通过招标确定。为有利于大病保险长期稳定运行，切实保障参保（合）人的实际受益水平，应在合同中对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制。大病保险资金如出现结余，结余低于合同约定综合费率以下的，中标保险公司获得所有结余部分；结余超出合同约定综合费率以上的，除中标保险公司获得合同约定综合费率部分外，其余部分全部划转回财政社保基金专户。大病保险资金如出现年度亏损，属政策性亏损的由商业保险机构和政府部门根据合同约定划分各自承担的比例，属非
政策性亏损的由商业保险机构自行承担。
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