七台河市人民政府办公室关于印发七台河市基本医疗保险市级统筹方案的通知
文章属性
∙【制定机关】七台河市人民政府办公室
∙【公布日期】2021.04.30
∙【字 号】七政办发〔2021〕8号
∙【施行日期】2021.04.30
∙【效力等级】地方规范性文件
∙【时效性】现行有效
∙【主题分类】基本医疗保险
正文
私家车改气>昆明游玩七台河市人民政府办公室关于印发七台河市基本医疗保险市级统筹方案的通知
七政办发〔2021〕8号
各县区人民政府，市政府各直属单位：
现将《七台河市基本医疗保险市级统筹方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
七台河市人民政府办公室
重阳节的古诗四句大全 2021年4月30日
七台河市基本医疗保险市级统筹方案
根据《黑龙江省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险市级统筹工作的通知》（黑政办发〔2020〕37号）和《关于进一步巩固完善基本医疗保障市级统筹工作的指导意见》（黑医保发〔2019〕56号）精神，为进一步提高统筹层次，增强基金抗风险能力，提升医疗保障水平和服务能力，增强制度的公平性，结合我市实际，制定本工作方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，围绕贯彻落实新发展理念和省委省政府高质量发展的要求，以增强制度公平性和基金抗风险能力为重点，按照统筹安排、协调发展、完善措施、规范管理、稳步推进的工作思路，确保全市基本医疗保险（含职工大额医疗费用补助、生育保险和城乡居民大病保险，下同）和医疗救助制度健康稳定发展，促进社会和谐稳定。
二、基本原则
（一）坚持政府主导。市政府统筹推进，部门协调配合，统一组织实施，确保基金安全运行。
（二）坚持责任分担。按照基金统收统支、管理分级负责的原则，建立市、县两级政府责任分担机制。
（三）明晰职责权限。按照法律法规等规定，在全市范围内形成统一的政策制度和管理办法，推进医疗保障管理和服务规范化、标准化、法治化。
（四）强化预算管理。基本医疗保险基金，由市级统一预算，统一组织实施，市、县（区）
政府分别按规定落实城乡居民医保财政补助、基金监管等责任，保证基金平稳运行。
（五）注重待遇平稳衔接。统筹考虑市、县原各统筹地区政策差异，稳慎调整、完善并统一待遇标准，确保参保人员待遇水平总体不降低，确保医保基金安全和制度运行平稳。
三、工作目标
2021年5月底前，市、县全面统一基本医疗保险筹资和待遇政策，实现政策制度、医药服务协议管理和经办服务的统一；2021年6月底前，市、县全面完成做实市级统筹工作，实现基金管理和信息系统管理的统一，确保基本医疗保险基金征缴、支付、监控的功能和水平切实得到有效提升。同步推进医疗救助的市级统筹。
轮胎保养 四、主要任务
在市域范围内实现基本医疗保险、医疗服务协议管理、经办服务、信息系统、基金管理使用的统一。基本医疗保险政策制度、医疗救助相关政策按市政策执行。
（一）统一政策制度。一是统一基本政策。市域范围内，统一城镇职工基本医保、城乡居
描写音乐的成语民医保、生育保险参保范围及医疗救助救助范围。统一职工医保和生育保险缴费基数、缴费比例以及城乡居民医保财政补助标准、个人缴费标准;统一职工医保个人账户划入办法和标准。市域范围内人员流动时其职工医保和生育保险参保缴费信息连续记载，实际缴费年限互认。二是统一待遇标准。贯彻执行医疗保障待遇清单制度，确保待遇标准统一。统一基本医疗保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目目录三项目录。市域范围统一统筹基金起付线标准、支付比例和最高支付限额；统一基本医疗保险门诊统筹、门诊慢性病、门诊特殊疾病病种等保障待遇范围和标准；统一生育保险待遇标准；统一医疗救助标准。
在保障基金安全的前提下，逐步调整为“单基数”缴费，积极探索推进医疗保障部门市以下垂直管理。
（二）统一定点医药机构服务协议管理。统一确定定点医疗机构和定点零售药店，统一定点医疗机构、定点零售药店资格准入、退出和服务协议管理标准，统一建立健全考核评价机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。加强对定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管，定期组织开展协议履行情况监督检查，推动定点医药机构加强管理、提高质量和改善服务。
（三）统一经办管理。统一医疗保障业务经办规程，落实医疗保障经办政务服务事项清单和好差评制度，实现经办服务事项名称、业务要件、经办流程、经办方式、办理时限、服务标准的“六统一”。完善经办体系建设，加强内部考核与监管。逐步健全市、县、街道、乡村经办管理服务网络。简单的钢琴谱
（四）统一信息系统。充分依托现有医保信息系统，实现市域范围内统一联网、数据共享，建立全市统一的基本医疗保险信息系统，2021年6月底前实现县级与市级信息系统的上线联网。按照市级统筹的要求，建设覆盖全市医疗保障经办机构、社区、乡镇业务办理平台、定点医疗机构和定点零售药店的信息网络平台，实现参保人员在全市行政区域内就医直接结算。
（五）统一基金管理使用。实行基本医疗保险市级统筹后，市、县级基金统收统支，统一管理使用。市、县医疗保障部门、财政部门根据社会保险基金财务制度等有关规定，统一编制基本医疗保险基金预、决算并组织实施。
统一编制下达全市基金预、决算，按照国家规定建立基金预算绩效考核机制。统一基金收支，市本级及所辖县的医保费征缴收入由税务部门按规定全额及时缴入国库，再划转至财
政专户。县财政部门应将本级财政专户归集的各项基金征缴收入及中央、省、本级基本医疗保险补助资金全部划入市级财政专户，实现市基金统收。市财政部门将资金统一拨付市医保基金支出户，由市医保部门组织分级结算，实现市基金统支。
建立科学合理的市、县两级政府责任分担机制，一个预算年度内，市本级及所辖县完成年度预算的，如当年收支相抵出现缺口，由全市当期结余基金补足；当期结余基金仍不足的，由医保、财政等部门出形成缺口原因报市政府审批后，由全市累计结余基金补足。累计结余基金不足支付9个月时，启动基金运行风险处置预案，适时调整相关政策确保基金平稳安全运行。因未严格执行缴费政策足额缴费或未按规定足额安排补助资金等情形造成基金收入缺口的，由相关市、县政府负责追缴、弥补到位；因违规使用医保基金形成的基金缺口，由相关市、县政府解决。
实施基金市级统收统支前应对原各统筹地区医保基金进行清算，对原统筹地区累计结余统筹基金加强管理。县在2021年5月底前完成医保基金清算工作，市医疗保障部门对县医疗保障部门基金结余以及所涉债权债务等情况进行审计。凡属财政欠缴或补助不到位的，按规定补齐；属于用人单位欠缴的，按相关规定清缴；属于经办机构欠付定点医药机构费用的，按规定结清。5月底前累计结余基金全部上划至市财政专户。
五、保障措施
（一）强化扩面征缴及预算编制执行。全面实施“全民参保计划”，密切跟踪辖区内户籍人员和常住人员的信息变化情况，加强参保数据比对和动态维护，创新经办服务模式，将经办、缴费服务向互联网、移动终端等便民载体延伸，医疗保障部门、税务部门要于2021年6月底前全部实现参保、缴费数据信息网络化传递。解决灵活就业人员、农民工、中小微企业、各类新业态就业体以及中断缴费人员的参保续保问题，努力做到应保尽保。严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。基本医疗保险基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整，确因特殊情况需要调整的，应当编制基本医疗保险基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序经批准后执行。
（二）强化基金管理监督。市、县医疗保障部门要坚持统筹推进，强化医疗保障基金使用监管。一是严厉打击欺保行为。要建立健全基金监测分析机制、风险防控机制；依法受理医疗保障基金违法违规行为举报案件，组织核查问题线索，依法处理医疗保障领域违法违规行为；经办机构应建立健全业务、财务安全管理机制，应加强内部控制、支付医疗保障待遇等方面管理。二是依法签订并履行医保服务协议。依照《社会保险法》规定和协
议约定对定点医药机构的服务行为开展稽查审核；依照协议约定对定点医药机构伪造医疗文书、虚构医疗服务、冒名顶替、挂床住院、串换药品和诊疗项目等违约行为进行处理。
（三）强化分级诊疗制度建设。统一完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，拉开各级医疗机构间报销比例差距，适当提高基层医疗机构支付比例，对符合规定的转诊住院患者或医联体转诊的可以连续计算起付线，鼓励并规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，促进患者有序流动。落实基层医疗卫生机构一般诊疗费政策。探索建立紧密型医联体“总额预付、绩效考核、结余留用、超支分担”的激励约束机制，促进城市医联体和县域内医共体建设和发展。结合任务清单和定期考核，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。
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