大病救助申请表
姓名 | 性别 | 出生年月 | 家庭住址 | 健康的饮食习惯英语 | |||||
低、特、五保、下岗 | 是0可以表示什么□ 拥抱情人节否□ | ||||||||
新农合医疗证编码 | 年家庭总收入（元） 就业协议书 | ||||||||
疾病名称 | 医院 | ||||||||
个人（家庭）年内住院医疗费用支出情况（元） | 合计 | 补助部分 | 自负部分 | ||||||
申请救助具体理由 | |||||||||
村委会（本单位） 审核意见 | （盖章） 年 月 日 | ||||||||
乡镇政府（单位主管部门）审核意见 | 蓝田玉石 （盖章） 年 月 日 | ||||||||
县红十字会意见 | （盖章） 年 月 日 | ||||||||
| 元宇宙什么意思 | |||||||||
注：本表一式三份，村委会（单位）、乡镇政府（单位主管部门）、县红十字会各一份。
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