申请天津市总工会大病救助图解职工会员大病救助申报表【模板】
申请天津市总工会大病救助图解
职工会员大病救助申报表
一年级下册期末试卷
基层工会名称
职工
基本情况
姓  名
性 别
年 龄
不忘国耻振兴中华演讲稿100字
工作单位
身份证号
银行卡号
患病概况
（在相应病种上打√）
1.恶性肿瘤  2.急性心肌梗死  3.脑卒中  4.重要器官移植  5.冠状动脉搭桥或支架植入术  6.终末期肾病（尿毒症） 7.意外伤害    8.肝病  9.脑肿瘤  10. 肺病  11.白血病  12.其他疾病
个人支付医药费总额（万元）
商业保险、单位二次报销等金额（万元）
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实际个人支付医药费总额（万元）
其他需说明的情况
救助金额
（万元）
审核情况
所属层级
审核人
职 务
签  字
备注
基层工会
区局集团工会
落实情况
拨款或领取时间
拨款人或领取人（签字）
身份证号
基层工会意见
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（盖  章）
工会主席签字：
          年  月  日
区局集团公司工会意见
（盖  章）
审核人签字：
          年  月  日
备注：实际个人支付医药费总额（万元）=个人支付医药费总额（万元）-商业保险、单位二次报销等金额（万元）
工会会员在职证明
兹证明          ，    （性别），    （年龄），身份证号码                    ，是我工会的在职会员，目前在我单位只剩一个角落的繁华          部门（岗位）工作。
特此证明。
心之灵在哪经办人签字：
                  基层工会（盖章）：
                          年    月    日
备注：1.此证明需由会员所在单位工会盖章确认。
      2. 有工会会员卡的在职职工可提供工会会员卡正反面
        复印件代替此证明。
      3. 特殊情况下，职工需按照基层工会要求，提供劳动
        合同等其他身份证明材料。

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