卫生许可证
卫 生 许 可 证
申  请  表
申请单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
填表日期：＿＿＿＿年＿＿月＿＿日
东莞市卫生健康局制

填 写 说 明
一、申请书需保持整洁，不得折叠；申请书用黑或蓝钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
二、本申请书适用于公共场所卫生许可证的申请，下列公共场所需办理公共场所卫生许可证：
（一）住宿场所：包括宾馆、酒店、旅店、招待所、度假村以及按旅店形式装修、布局，为客人提供公共卫生用品用具且以集团形式酒店管理模式的公寓场所；
（二）沐浴场所：浴场、浴室、温泉浴、足浴；
（三）美容美发场所：美容店（不含医疗美容）、理发店；
（四）文化娱乐场所：影剧院、歌舞厅、音乐厅、录像厅、卡拉OK、游艺厅（室）；
（五）体育场所：游泳场（馆）；
打死蛇（六）文化交流场所：展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；
（七）购物场所：使用集中空调的商场（店）、超市、书店；
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（八）公共交通等候场所：候车（含地铁）室、候船室。
三、单位名称栏：应与市场监督管理部门核准的一致。
四、单位地址栏：按经营场所的详细地址填写。
五、法定代表人（或负责人）栏，根据公共场所经营者的性质，在“法定代表人（或负责人）”栏后填写法定代表人或负责人姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。
六、从业人员数：指参与正常经营服务活动的工作人员总数。
七、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页加盖公章，如企业未有公章，法人代表（或负责人）必须逐页签字，并在申请表中“备注”一栏注明。

过错责任
项 目 类 别
□新建    □改建    □扩建    □延续
□变更（□单位名称  □法定代表人或负责人  □地址名称）
□补办    □注销（□许可项目  □卫生许可证）
申请注销原因：
单 位 名 称
单 位 地 址
法定代表人
（或负责人）
居民身份证号
从业人员数
            人
已体检人数
            人
单 位 性 质
□国有    □个人独资    □有限责任公司
□集体    □外商独资    □股份有限公司
□合伙    □中外合资    □中外合作
□个体工商户            □其它
行政相对人代码
□统一社会信用代码
□组织机构代码
□工商登记码
□税务登记号
营 业 面 积
平方米
注 册 资 金
      万元素锦扮演者
联  系  人
联 系 电 话
单 位 电 话
是否星级（或预备星级）酒店：□ 是    □ 否
□ 一星级（或预备一星级）      □ 二星级（或预备二星级）
□ 三星级（或预备三星级）      □ 四星级（或预备四星级）
□ 五星级（或预备五星级）

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许 可
项 目
□A.住宿场所
□宾馆    □酒店    □旅店 
□招待所  □度假村  □酒店式公寓 
□B.沐浴场所
□浴场    □小年问候语浴室    □温泉浴 
□足浴 
□C.美容美发场所
□美容店（不含医疗美容）
□理发店
□D.文化娱乐场所
□影剧院  □歌舞厅  □音乐厅
□录像厅  □卡拉OK  □游艺厅（室）
□E.体育场所
□游泳场（馆）
□F.文化交流场所
□展览馆  □博物馆  □美术馆
□图书馆 
□G.购物场所
□商场（店） □超市  □书店
□H.公共交通等候场所
□候车（含地铁）室    □候船室
已 批
许 可
项 目
原 卫 生
许可证号
原发证
日  期
原有效期
年    月    日至          年    月    日

申报材料（请在所提供材料前的□内打“√”）
编号
材    料    名    称
页  数
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企业名称预先核准通知书或营业执照（复印件）
法定代表人或负责人身份证明（复印件）
公共场所地址方位示意图（原件）
卫生设施平面布局图（原件）
公共场所卫生管理制度（原件）
从业人员的名单（原件）、健康合格证明（复印件）
公共场所、集中空调通风系统卫生检验检测或者评价报告（复印件）
卫生许可证（原件）
授权委托书（原件，贴法定代表人和被委托人身份证明正、反面复印件）
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申请单位保证书
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
法定代表人（或负责人）签名：
                                                  （申请单位盖章）
                                                  年    月    日
备注：

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