山东省病历书写规范(2010版)手术室相关表格文书及知情同意书word版本
X X医院
手术安全核查表
科  别                  患者姓名            性别          年龄     
病历号                  麻醉方式            手术方式                 
术  者                                      手术日期                 
麻醉实施前
手术开始前
患者离开手术室前
患者姓名、性别、年龄正确：
        是  □  否 □
手术方式确认：
          是  □  否 □
手术部位与标识正确：
          是  □  否 □
手术知情同意：
          是  □  否 □
麻醉知情同意：
          是  □  否 □
麻醉方式确认：
龙的成语
          是  □  否 □
麻醉设备安全检查完成：
          是  □  否 □突围在哪个台播放
皮肤是否完整：
          是  □  否 □
术野皮肤准备正确：
          是  □  否 □
静脉通道建立完成：
          是  □  否 □
患者是否有过敏史：
          是  □  否 □
抗菌药物皮试结果：
          是  □  否 □
术前备血：
          是  □  否 □
假体□/体内植入物□/影像学资料□
其他：               
患者姓名、性别、年龄正确：
        是  □  否  □
手术方式确认：
        是  □  否  □
手术部位与标识正确：
          是  □  否 □
手术、麻醉风险预警：
手术医师陈述：
预计手术时间  □
预计失血量  □
手术关注点  □
其他  □
麻醉医师陈述：
麻醉关注点  □
其他  □
手术护士陈述：
物品灭菌合格  □
仪器设备  □
术前术中特殊用药情况  □
其他  □
是否需要相关影像资料：
        是  □  否  □
其他：               
患者姓名、性别、年龄正确：
        是  □  否 □
实际手术方式确认
          是  □  否 □
手术用药、输血的核查
          是  □  否 □
手术用物清点正确：
          是  □  否 □
手术标本确认：
          是  □  否 □
皮肤是否完整：
          是  □  否 □
什么是丁克族各种管路：
中心静脉通路
动脉通路  □
气管插管  □
伤口引流  □
胃管  □
尿管  □
其他          □
患者去向：
恢复室  □
病房  □
病房  □
急诊  □
离院  □
其他：               
手术医师签名：          麻醉医师签名：          手术室护士签名：       
X X医院
手术清点记录
手术间        科室      床号      姓名            性别    年龄    住院号       
手术日期      入室时间          出室时间            术前诊断                         
手术名称                                  药物过敏史：无  有                             
预约驾照考试
无菌包监测：合格（指示卡贴于后面）
品名
术前
清点
关前
核对
关后
核对
品名
术前清点
术前核对
术后核对
品名
术前清点
关前核对
关后核对
纱布
棉片
纱垫
纱球
缝针
寸带
棉签
棉球
器械名称
术前
清点
术前
核对
术后
核对
器械名称
术前清点
术前核对
术后核对
器械名称
术前
清点
术前核对
术后核对
大弯血管钳
电刀头
组织采取钳
中弯血管钳
取石钳
特殊器械
小弯血管钳
胆道探子
线  轴
大直血管钳
肠  钳
中直血管钳
肾蒂钳
小直血管钳
心耳钳
弯蚊血管钳
肺叶钳
直蚊血管钳
开胸钳
艾利斯
咬骨钳
巾  钳
关胸器
针  持
肋骨剥离器
卵圆钳
扁桃体钳
刀  柄
阻断钳
组织剪
血管夹
线  剪
脊柱牵开器
压肠板
骨  刀
成也萧何败也萧何典故
直角钳
骨  凿
平  镊
骨膜剥离器
牙  镊
黏膜剥离器
拉  钩
祝中考加油的祝福语髓核钳
器械护士签名：                                                巡回护士签名：       
备注：
X X医院
科室：               麻醉术前访视记录      病历号：     
姓名：          性别：      年龄：    床号：       
术前诊断：                              拟行手术方式：
一般情况  身高：    体重：    精神状态：      活动能力：      其他：
简要病史                           
过敏史：                    吸烟史：                饮酒史：
并存疾病：
心血管系统                                    关节/肌肉骨骼系统 
呼吸系统                                      肾脏
血液内分泌系统                                肝脏     
神经系统                                      其它
既往麻醉、手术史：               
家族史：
使用的特殊药物及最后一次服药时间：
体格检查    BP    /  mmHg，P    次/ 分，R    次/分，T  ℃
心          肺              气道          牙齿
四肢        神经            其他
相关辅助检查
Hb  g/L，Na    mmol/L，Cl  mmol/L，K  mmol/L，血糖    mmol/L，
Cr    umol/L       
凝血项目                  尿常规                肺功能
ECG                      胸片                  UCG               
其他                   
ASA分级：ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ  E      心功能分级（New York）: ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ
拟行麻醉方式：□ 全麻  □  区域麻醉  □  监护麻醉    有创监测            特殊技术
术前麻醉医嘱：
麻醉中需注意问题：
麻醉医师签名:
日期时间：
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