拒绝或放弃医学告知书
拒绝或放弃医学告知书
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拒绝或放弃医学检查、告知书
患者姓名性别年龄病历号
尊敬的患者、患者家属、患者法定监护人、授权委托人：
根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查或，并建议患者接受以下的医疗措施：
但是患者（患者的家属、法定监护人、授权委托人）现在仍拒绝我院医护人员建议的医疗措施。特此告知可能出现的后果，请患者（患者的家属、法定监护人、授权委托人）认真斟酌后决定。
1、拒绝或放弃医学检查，使患者的诊断或并发症、合并症、医疗潜在风险不明确，而造成误诊、误治，引发药物不良反应，导致器官功能不全、衰竭、甚至危急生命；
连云港哪里好2、拒绝或放弃医学检查、，对患者病情变化不能及时掌握，有可能影响诊治方案的制
定。中断，有可能导致病情反复或者加重，原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳时机，甚至也有可能导致患者死亡；
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3、拒绝或放弃医学检查、，有可能出现各种感染或原有感染加重、各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，有可能诱其他疾病，甚至导致器官功能不全、衰竭等不良后果；
4、拒绝或放弃医学检查、有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；
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5、拒绝或放弃医学检查、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果；
患者、患者家属、患者的法定监护人、授权委托人意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病的重要性和必要性，并且已将放弃医学检查、的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝并放弃医学检查、。
怎么建的步骤我自愿承担拒绝并放弃医学检查、所带来的风险和不良后果。我拒绝并放弃医学检查、产生的不良后果与医院及医护人员无关。
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患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：
我已经将患者继续接受医学检查、的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查、的风险及后果向患者、患者家属、患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃检查、的相关问题。
医护人员签名签名日期年月日

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