自费药品告知书(住院)
襄汾泽华医院
使用自费药品和医用耗材告知同意书
患者姓名    性别    年龄    病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
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根据有关规定，    下列药品  / 材料不属于或者部分不属于公费医疗、
基本医疗保险报销范围，    此种药品    / 材料的费用须由患者个人承担。
使用此种自费药品    / 材料。
患者、患者家属或患者的法定监护人、
行业商业计划书授权委托人意见：
序    自费药品  / 医用耗
怎么发给所有人
号    材    有关此种药品    / 材料需要患者个人承
担费用的情况，医生已经向我们详细
告知。    （患者或其授权的亲属在此签
ipone 5s名）
我同意使用，并同    我不同意    使用，对
意个人承担此药    所发生的一切后
品 / 材料的费用。    果我自行承担。
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大病统筹和社会
患者可以选择是否
去痘印产品排行医师    患者
签字    签名

注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

日期：    年    月    日

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