院外自行购买药品知情同意书
盐池县人民医院
使用院外自费购买药品/耗材告知同意书
《黄鹤楼》古诗
患者姓名
有意境的网名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
1.根据有关规定，下列药品/耗材因自行在院外购买，不属于或者部分不属于公费医疗、大病统筹和社会基本医疗保险报销范围，此种药品/耗材的费用须由患者个人承担。患者可以选择是否使用此种自费药品/耗材。
2.因在院外购买之药品/耗材无法保证其质量，在使用过程中出现一切不良反应及严重后果，由家属自己承担，您可以选择是否同意使用。
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序号
院外
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购买
药品
患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
有关此种药品/耗材需要患者个人承担费用及应用风险的情况，医生已经向我们详细告知。（患者或其授权的亲属在此签名）
医生
签字
签名
日期
我同意使用，并猪肝怎么炒好吃高以翔告别仪式直播同意个人承担此种药品/耗材费用及风险。
我不同意使用，对所发生的一切后果我自行承担责任。
注：关于药品和耗材其他告知内容详见具体的使用说明书。

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