人身意外伤害保险的“意外”漫谈
摘要：随着国人出行的增多，风险意识的增强，对人身意外伤害保险的需求也日趋强烈。然而对“意外”的不同理解，往往导致保险纠纷的频繁发生，探求“意外”理论的合理内涵，寻求当事人适当的纠纷解决途径，无疑对保险双方利益平衡，对保险业的健康发展都有着现实和深远的意义。
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对于意外事故的界定，国内的相关律条与司法解释尚不清楚明确，一般全赖常识上约定俗成来认定。对于“意外”，《现代汉语词典》解释为“意料之外”，代表了大部分人的理解。我国保险法和保险公司管理条例虽然都提到了意外伤害保险，但对于什么是“意外伤害保险”没有定义，对“意外伤害”更没有统一解释。在保险业界，倒基本上有一个比较一致的内涵，大多保险公司的格式条款定义为“突然的、外来的、非本意的、非疾病的”，也有定义为“外来的、不可预知的、非本意的、非有疾病引起的”。但由保险公司单方做出，不免有倾向自己利益的嫌疑，再说又不在合同条款中对其确切涵义予以清楚明白的阐释，难以为普通大众真正明确其内涵，消费者认同度底，也说明其有不合理不公正之处，往往是产生争议的关键所在。综合
回收站清空恢复我国保险业界、普通消费者、国外保险理论的合理内核及发展趋势，我认为我们国家的意外伤害理论之“意外”应具有“非本意的、剧烈的、外来的”这三个基本内涵，并可视之为对意外伤害保险事故评判的通常标准。
“非本意的”和预见程度有关。“非本意”一词是指当事人的心理状态而言，而人的内心世界微妙复杂，瞬息万变，这也是纠纷中争论最炙的一个焦点。在判断当事人预见程度时，应至少注意两个事项：1、当事人的预见程度，应依一般人智力、常识而言，另外结合当事人的社会地位、经验。对这种预见程度，不能苛刻，要求普通被保险人存在专业的、精确的预见水准，但也不能放纵被保险人的过错，放任其从事足够引致损失后果的危险行为。2、在探求事件发生过程中，必须注意在自然逻辑的演化中，有无加入突发的、偶然的、无法预见的因素。如果存在当事人无法控制的外来偶然因素，导致其正常预见能力脱离正常轨道，超出了一般社会生活中正常人的预料，同样可视为“非本意的”，应当受到保险的保障。
从事件过程理解“剧烈”。“剧烈的”一词在理解上存在两种情况。对那些显而易见的剧烈力量所导致的意外事故中，如被狗所咬、为火车所撞、滑倒摔交，比较容易查明是否存在“剧烈
的”力量。但对于一些不易于判别的案件而言，法官们多将“剧烈的”定义为“没有任何剧烈因素的反面”。依普通法国家判例，溺水、误入毒气均属剧烈方式的事故。
“外来的”是指事故原因并非来自内部，它仅指事故原因而非事故本身。美国有判例认为，某人由于丘疹被一根手病菌感染的针刺破而导致病发死亡，这种死亡就是死于外来的原因。
运动会作文600字至于某人有疾病在身，后受外力作用导致死亡是否意外呢？我们可以借鉴英美国家保险理论的“近因原则”来加以判断。关于审理保险纠纷案件若干问题的解释（征求意见稿）第十九条第二款解释近因是指造成承保损失起决定性、有效性的原因。如果外力是造成死亡事故的近因，则应按意外事故理赔，但近因并非是最直接的原因。
以上对我国意外伤害之“意外”内涵的说明，“非本意”排除了故意和重大过失，兼顾了一般消费者的理解和预见程度的影响因素；“剧烈的”要求从事件发展的整个进程来理解，提供了解决问题的新视角；“外来的”排除了内在原因如疾病引起的损害。应该说，这三者共同构成“意外”理论大厦三根柱子，各从不同方面界定了“意外”的本质特征，是一个有比较合理内涵的“意外”。
因保险理赔纠纷在官司比例中越来越多，其中寿险的被保险人在伤残、意外身故后的理赔纠纷占大部分比例。在购买保险时，对保险条款做广义解释，而理赔时却得到狭义解释，是产生纠纷的主要原因。以下是我对解决纠纷途径的设想：
意外伤害保险之“意外伤害”不仅是个合理内涵界定问题，关键还是保险公司如何履行说明义务，明白无误地告知消费者，实现消费者的知情权，减少纠纷的问题。浙江卫视跨年演唱会主题
我认为主要是保险公司一方应着力于以下几个方面的努力以减少纠纷：
（一）说明义务之努力。保险条款是典型的格式条款，尤其是免责之意外伤害，更应向消费者明确说明。我们知道，免责条款订入合同生效的关键，是保险人向投保人等明确告知，得到他们的认可，方可订入合同，否则免责条款无效，保险人一样要承担责任。这也是保险人的先合同义务。关键是说明要到何种程度。是否只要吧保险条款、免责条款指给投保人为已足？根据关于审理保险纠纷若干问题的解释（征求意见稿）第八条的规定，向投保人说明保险合同条款时，应当以普通人能够理解的程度为限，但是可以根据投保人的投保经验作不同程度的解释。第十一条同时规定了保险人对“免责条款”的“明确说明”义务，并且规定：保险人对是否履行了明确说明义务承担举证责任。保险合同中中
免责条款本身，不能证明保险人履行了说明义务。
（二）条款通俗化之努力。记得前保监会主席马永伟先生曾说过：保险公司的条款连他这个做主席的都看不懂。可见保险条款对一般老百姓意味着什么。从此各保险公司开启了保单通俗化的进程。保险是面对广大老百姓的，高深莫测的专业术语，常常使他们望而却步，进而望而生厌，读条款对他们来说委实是一种折磨。但风险的客观存在，又使他们不得不面对它。保险条款通俗化并非只是尊重普通消费者，满足他们的知情权，同时也是对保险公司有利的事情，这可以避免一些含混的用语，免遭法庭用做对他们不利的解释。
（三）引进“事故寄与度”原则。这个原则最早是由日本法医学家渡边富雄于1980年提出、1984年确立的。最初是用这个概念来评价交通事故中原有的疾病与交通事故的损伤分别对受害者的死亡或伤残影响的比例关系，他将“事故寄与度”按百分比划分为11个等级，从0%开始，以10%为级差，到100%。1994年，日本法医学教授若彬长英把它引入到医疗事故赔偿中。他提出了更为实用的“五等级外围的相关判定标准”，采用“外因直接导致”、“主要由外因导致”、“外因和既往病患共同作用”、“外因为诱发因素”、“与外因无关”作为等级划分标准，简洁明晰地确立了医疗事故在损害结果中的参与程度。这个原则确立后，很快被引
入意外伤害保险的理赔中。在意外伤害保险的理赔时，确定事故的近因有时会很困难。因为从事故的因果关系来看，可分为四种情况，即“一因一果”、“一因多果”、“多因一果”、“多因多果”。当无法判断 “因”与“果”之间关系时，利用这个原则可以较好地处理此类事故。“事故寄与度”原则在国外人身意外伤害保险中已经被比较普遍地应用，在中国法医界已开始试行。果真引入我国意外保险领域，想必对较复杂案件的纠纷解决会大有裨益吧。
结语：
中国保监会主席吴定富在“中国保险业创新与发展论坛”指出：保险理论创新应着眼于解决问题，要落实到更好地指导和推动加快保险业发展的实践上来。试图寻到“意外”的合理内涵，以期对我国此类纠纷解决提供一个新视角。
参考文献：
〈〈保险合同法理论与实务〉〉 许崇苗 李利/著 法律出版社
〈〈疾病与意外伤害的关系——从一起保险合同纠纷说开去〉〉 詹昊 中国保险报
〈〈保险合同法〉〉MALCOLMA .CLARKE著 何美欢、吴志攀等译 北京大学出版社
〈〈肺癌患者遭雷击 身故获比例赔偿〉〉华春辉 国际金融报
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